Средства с гестагенами и внутриматочные спирали: плюсы и минусы
Татьяна Соломатина акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, писатель, сценарист
Продолжаем разбираться в тонкостях гормональной контрацепции. Что делать, если вам по каким-то причинам не подходят комбинированные оральные контрацептивы (КОКи)? В аптеках сегодня представлены не только другие виды противозачаточных таблеток, но также инъекции и импланты. А многие акушеры-гинекологи по-прежнему большие сторонники внутриматочных спиралей. Что именно выбрать, должен посоветовать ваш врач. Но прежде чем идти на прием, стоит немного освежить свои знания.
Противозачаточные таблетки с гестагенами
Контрацептивы, содержащие только гестагены, — тоже очень хорошие контрацептивы. Их в основном хвалят за то, за что лично я их не люблю: за отсутствие эстрогенов. Но я же пишу эту книгу для здоровых женщин. А здоровым женщинам от эстрогенов никакого вреда, кроме пользы. Если же у женщины есть диабет, сердечно-сосудистые заболевания (или факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний) — то это, конечно же, не повод отказываться от контрацепции. Так что «чистые гестагены» в любом случае лучше абортов. Но оговорю каждую представляемую группу (а доза гестагенов от вида к виду «чистых гестагенов» очень варьирует).
Таблетки, или «мини-пили» — идеальное средство для женщин после сорока — сорока пяти — пятидесяти, когда фертильность как таковая уже снижается и сама по себе. Или же для тех женщин, которые по тем или иным причинам не переносят КОКи.
Надёжность «мини-пили» ниже, чем у комбинированных оральных контрацептивов. Мало того, в случае наступления беременности (опять же чаще всего связанной вовсе не с эффективностью «мини-пили» как таковых, сколько с нарушением схемы приёма и прочей забывчивостью женщин) риск её внематочного расположения повышается. Но зато «мини-пили» можно спокойно принимать во время кормления грудью — как дополнительную страховку от наступления нежелательной беременности.
Механизм действия «мини-пили» такой же, как и у всех «чистых гестагенов» — сгущает цервикальную (шеечную) слизь и препятствует проникновению сперматозоидов. «Мини-пили» не влияют на овуляцию и состояние эндометрия в силу своей низкодозности. Яичники и эндометрий матки не отдыхают. Менструация в случае «мини-пили» именно что менструация, а вовсе не менструально-подобная реакция.
Осторожно: инъекционные и имплантационные гестагены
У нас зарегистрирован (насколько мне известно) только один инъекционный препарат гестагенов: депо медроксипрогестерона ацетата. Возможно, известный вам под названием «Депо-провера». И вот тех продавцов аптек, которые рекомендуют его как «надёжный укольчик» всем подряд, невзирая на возраст и ситуацию, — следовало бы публично сечь или хотя бы принуждать к общественно-полезным работам.
Да, «укольчик» реально надёжный. В инструкции написано, что эффект одной инъекции длится двенадцать-тринадцать недель. На самом же деле эффект длится куда больше. Так что введя его себе глубоко в мышцу, можете спокойно заниматься любовью. А то, что у вас около полугода-года не будет ни менструации, ни менструально-подобной реакции — ничего страшного.
Ничего такого страшного — уточнила бы я. А вот сбой работы гипоталамогипофизарной системы, гиперпролактинемия, выделения из сосков, болезненность молочных желез, появление акне — это уже не такие «мелочи», как скудная или отсутствующая менструация. Так что если вы — лично вы! — молодая нерожавшая девушка, которой подруга сказала, что «есть такой укольчик», — гоните эту подругу в шею вместе с её укольчиком. Вам, молодой и нерожавшей, — это «сокровище», «Депо-провера», не сдалось!
Если ещё не проняло, сообщаю дополнительно для не слишком понятливых и сообразительных: «Депо-провера» применяется в онкологической практике для лечения рака простаты у мужчин. Да и женщинам предклимактерического периода я бы не рекомендовала пользоваться «Депо-провера». Лично я не понимаю, почему он всё ещё не изъят из продажи вслед за своим «младшим братом» — подкожным имплантом «Норплант».
Да, был такой ужас. «Норплант» представлял собой шесть силиконовых стержней, которые вводили под кожу плеча. Стержни выделяли гестаген левоноргестрел в течение пяти лет. Очень эффективно и с лёту приводил к длительному бесплодному эффекту, а также ко всему, с чем связана пульс-доза прогестерона-гестагена: полное отсутствие менструаций, все гиперпролактиновые эффекты — включая смену настроений с уклоном в мрачный хронический депрессняк из-за сбоя работы гипоталамогипофизарной системы. И уже не будем говорить о такой «ерунде», как инородное тело под кожей.
Так что если вы молоды и здоровы, хотите надёжного контрацептивного, но достаточно быстро обратимого назад к фертильности эффекта, если вас устраивает нынешний режим организации вашего цикла, ваш выбор — это комбинированная оральная контрацепция.
Если у вас есть проблемы со здоровьем или вы кормите грудью — ваш выбор «мини-пили». (Разумеется, если на фоне проблем со здоровьем или кормления грудью у вас остаются силы и время на активную половую жизнь.)
К гестагенсодержащим контрацептивным препаратам можно отнести ещё и некоторые виды внутриматочной контрацепции, но поскольку это уже не будет «чистыми гестагенами», то и поговорим о них, как о подразделе внутриматочной контрацепции.
Внутриматочные спирали: что это такое
Внутриматочная контрацепция — всё ещё самый распространённый (куда распространённей КОКов, а жаль!) в мире метод предупреждения беременности. И метод довольно надёжный.
Внутриматочный контрацептив (за которым чаще всего сохраняется историческое название «внутриматочная спираль») можно вводить в любой день менструального цикла, а не только во время менструации, как утверждает довольно расхожее заблуждение. Знаете, почему врач просил вас прийти на введение внутриматочного контрацептива во время менструации? Да для того, чтобы убедиться в том, что вы не беременны!
В настоящее время применяются в основном медьсодержащие внутриматочные контрацептивы, симпатичные, маленькие, Т-образные (никогда не стесняйтесь уточнить, что за спираль вам собираются поставить!).
Большинство медьсодержащих внутриматочных контрацептивов — ВМК, — рассчитано на применение в течение трёх-пяти лет. Есть ВМК, пригодные к использованию и до десяти лет. Эффективность медьсодержащего внутриматочного контрацептива прямо пропорциональна количеству содержащейся в нём меди. Есть ВМК, покрытые слоем серебра или золота, — они ещё эффективней и долговечней.
Как работает внутриматочная спираль
Объясню вам механизм действия внутриматочных контрацептивов: все ВМК вызывают воспалительную реакцию эндометрия. Имплантация плодного яйца в воспалённый эндометрий невозможна. (Внутриматочные контрацептивы, содержащие медь, серебро и золото, вызывают асептическое — стерильное — воспаление; но асептическое воспаление — тоже суть воспаление.) Ещё все ВМК усиливают синтез простагландинов, которые в свою очередь усиливают воспаление (это с одной стороны) и вызывают сокращения матки (с другой). При электронной микроскопии эндометрия женщин, применяющих и применявших ВМК, выявляются значительные морфологические (то есть — структурные) изменения клеток. Под влиянием ВМК меняется и состав белков в смывах из полости матки.
Понятно, почему нерожавшим женщинам не рекомендуется внутриматочная контрацепция? Нет? Давайте проще: внутриматочные «спирали» наносят вред структуре маточного эндометрия. Физический (механический) и химический. Иногда вплоть до биологического.
Ещё ВМК препятствуют продвижению сперматозоидов. Медьсодержащие (равно как содержащие серебро и золото) внутриматочные контрацептивы ещё и токсически влияют на сперматозоиды. Но даже если парочка таки добравшихся, несмотря на препятствия, и отравленных металлом сперматозоидов что-то там из последних сил и оплодотворит — см. про воспаление эндометрия и невозможность имплантации.
Внутриматочная контрацепция: противопоказания
Противопоказаниями к применению ВМК являются:
- Воспалительные заболевания органов малого таза;
- Период менее трёх месяцев после перенесённого эндометрита и/или инфицированного аборта;
- Внематочная беременность в анамнезе;
- Пороки развития матки, приводящие к изменению её полости;
- Аллергия на медь, серебро, золото;
- Доказанные или подозреваемые опухоли матки и её придатков;
- Маточные кровотечения;
- Нарушения менструального цикла;
- Острые и подострые заболевания влагалища и шейки матки;
- Выраженная анемия;
- Подозрение на беременность;
- Иммунодефицит.
У носительниц внутриматочных контрацептивов часто наблюдается гиперполименорея — обильные длительные менструальные кровотечения; и альгоменорея — куда более болезненные, нежели обыкновенно, менструальные кровотечения.
Применяющиеся в настоящее время ВМК, содержащие прогестин — «гормональные спирали», — немного более надёжны, чем металлсодержащие. Однако после введения «прогестинового» внутриматочного контрацептива могут появиться неприятные эффекты от прогестинов — болезненность молочных желез, сбой цикла, акне.
Любой внутриматочный контрацептив повышает риск трубно-перитонеального бесплодия (воспаление не ходит одно, увы, даже если оно искусственно создано и вроде как надёжно локализовано). Любой ВМК повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза и риск внематочной беременности.
Потому ещё раз повторю, что нерожавшим молодым женщинам (по крайней мере тем, которые хотят когда-нибудь рожать) стоит воздержаться от внутриматочной контрацепции, а прибегнуть к комбинированным оральным контрацептивам. А если половая жизнь не так уж и регулярна и партнёры меняются, то ваш метод, конечно же, барьерная контрацепция.
