Почечная недостаточность: причины, формы, диагностика и лечение

Преренальная

Ренальная

Постренальная

Определение

Результат значительного и устойчивого падения кровотока в почке и, соответственно, клубочковой фильтрации – процесс фильтрования воды и низкомолекулярных составляющих плазмы крови через так называемый клубочковый фильтр

Является результатом острого поражения (некроза) канальцев

Результат нарушения оттока мочи по мочевыводящим путям

Краткое описание

Преренальная ОПН возникает при нарушении кровоснабжения почек

Нарушение деятельности почек возникает на уровне их паренхимы – основной ткани почки

Данная форма возникает вследствие внутри- или внепочечной закупорке (обструкции) мочевыделительных путей

Причины

• системная артериальная гипотензия;
• гиповолемия – снижение объема циркулирующей крови, возникающее вследствие обезвоживания (диарея, обильное кровотечение), массивных отеков (асцит);
• шок любой этиологии

• ишемия (снижение кровоснабжения) почки, возникающая при сепсисе, гиповолемии, обширном хирургическом вмешательстве;
• действие нефротоксинов (соли тяжелых металлов, рентгеноконтрастные вещества, аминогликозиды и др.)

• закупорка мочевыводящего пути изнутри камнем, катетером, опухолью, воспалительным отеком;
• сдавление извне опухолями органов малого таза, беременной маткой;
• перегиб мочеточника

Характеристика этиологических факторов

Спазм приводит к шунтированию почечного кровотока: минуя корковое вещество почки, кровь поступает в систему прямых артериол мозгового вещества. Как следствие, развивается ишемия коркового и венозная гиперемия мозгового вещества. Следствие ишемии мозгового вещества – снижение клубочковой фильтрации и нарушение питания стенок почечных канальцев

Оказывают непосредственное повреждающее действие на почечную паренхиму, а также вызывают ишемическое или токсическое повреждение канальцевого эпителия, его деструкцию, слущивание и закупорку просвета канальцев образовавшимся детритом – продуктом распада тканей.

Кроме того, просвет канальцев нередко забивается цилиндрами, гемо- и миоглобином, уратами и лекарственными веществами.

Главный патогенетический фактор – внутриканальцевая закупорка и обратный ток клубочкового фильтрата через поврежденный канальцевый эпителий в кровь

Вызывают повышение давления в канальцах и капсуле Боумена-Шумлянского, что приводит к снижению фильтрационного давления и объема фильтрации, а также к некрозу эпителия канальцев и разрушению их базальной мембраны, что провоцирует нарушение почечного кровотока

Начальная

Олигоанурическая

Полиурическая

Реконвалесценция

Длительность

От нескольких часов до нескольких дней

В среднем от 1 до 5 недель

От 3 до 14 дней

Со дня нормализации уровня азота в крови. Длится от 6 месяцев до 2 лет

Чем характеризуется

Симптомами заболевания, вызывающего ОПН

Развитием олигурии (объем диуреза составляет до 500 мл/сутки) или анурии (диурез менее 200 мл/сутки)

• регенерацией эпителия канальцев;
• восстановлением их проходимости;
• нормализацией тонуса артериол;
• уменьшением интерстициального отека;
• восстановлением диуреза

Нормализацией уровня остаточного азота в крови и окончательным восстановлением структуры и функций почек

Следствие

Нарушение внутрипочечной гемодинамики, что приводит к логическому снижению фильтрации крови внутри почки

• снижение фильтрационного давления;
• нарушение реабсорбции в каналах из-за повреждения (реабсорбируется больше, чем требуется);
• утечка фильтрата – обратный ток клубочкового фильтрата через поврежденную стенку канальца;
• механическое препятствие оттоку мочи

Сначала восстанавливается функция клубочков, спустя некоторое время – канальцевая функция. В связи с этим некоторое время наблюдается полиурия (увеличенная выведение мочи) до 20 л/сутки, однако поскольку концентрационная функция почек еще не восстановлена, удельный вес мочи остается низким

Полиурия способна привести к обезвоживанию, гипокалиемии вследствие электролитных сдвигов, развитию серьезных осложнений (инфекционные заболевания, эмболия) и летальным исходам

Клинические проявления

—

Уже в первые сутки наблюдается олиго- или анурия, адинамия, боли в животе, тошнота и рвота. Увеличивается печень – симптом гепатомегалии. Вследствие электролитных нарушений наблюдаются мышечные тики, сонливость, возникает одышка, указывающая на развитие отека легких. При гиперкалиемии могут наблюдаться нарушения сердечного ритма, вплоть до внезапной сердечной смерти, возникающей из-за полной блокады сердечной сократимости или жизнеугрожающих аритмий

Появляется полиурия, отмечается некоторое клиническое улучшение общего самочувствия больного. Существует вероятность развития гипотонии и ишемических нарушений миокарда, которые диагностируются при помощи метода ЭКГ. В фазе восстановления диуреза возможно присоединение инфекционного процесса. В этом случае клинические проявления заболевания будут определяться особенностями возбудителя

Клинически проявляется улучшением состояния пациента вследствие нормализации концентрации в крови азотистых шлаков и электролитов.

В случае необратимого повреждения нефронов – структурно-функциональных элементов почки – полного восстановления функций органа не происходит. Это способствует переходу заболевания из острой формы в хроническую

Метод

Описание

Основные методы обследования

Включают в себя тщательный сбор анамнеза жизни и болезни пациента. Лечащий врач интересуется, когда пациент почувствовал первые признаки заболевания и с чем он связывает ухудшение самочувствия. Необходимо узнать, предпринимал ли больной попытки самостоятельного лечения или средства народной медицины, поскольку незнание патогенеза заболевания и бесконтрольное употребление медикаментов и традиционных средств лечения способны в разы усугубить самочувствие пациента, ухудшить прогноз и последующее качество жизни.

Осмотр позволяет специалисту определить местные и общие отеки, что является признаком нарушения выведения жидкости из организма. Наряду с пальпацией (прощупыванием) и перкуссией (постукиванием) возможно определить увеличившуюся в размерах печень, исследовать скрытые отеки. Метод аускультации (выслушивания) позволяет определить некоторые нарушения сердечной деятельности при их наличии

Анализы мочи

Анализ полученных данных при исследовании мочи пациента позволяет точно оценить форму острой почечной недостаточности:

1. Преренальная форма: плотность мочи в пределах допустимых значений. Возможно обнаружение единичных гиалиновых цилиндров.

2. Ренальная форма: наблюдается снижение относительной плотности мочи.

3. Постренальная: изменения плотности мочи обычно нехарактерны.

В случае нефротоксического происхождения ренальной ОПН в моче определяется некоторое содержание белка (меньше 1 г/сутки), гематурия (наличие крови в моче), коричневые зернистые или клеточные цилиндры, что свидетельствует о канальцевом некрозе.

При опухоле, травме, инфекционном процессе или мочекаменной болезни в моче обнаруживается большое количество эритроцитов. Лейкоциты свидетельствуют об инфекционном характере заболевания

Общий анализ крови (ОАК)

Лейкоцитоз (увеличение содержания лейкоцитов в единице крови) указывает на наличие сепсиса или присоединившейся инфекции.

Анемия возникает как результат нарушения «созревания» эритроцитов и укорочения продолжительности их жизни.

Увеличение гематокрита (количества эритроцитов в крови) свидетельствует о гипергидратации

Биохимический анализ крови (БАК)

• гипер- и гипокалиемия;
• гипер- и гипофосфатемия;
• гипер- и гипокальциемия;
• при ОПН гипермагниемия возникает всегда, но без клинических проявлений;
• уровень креатинина увеличивается в первые 24-48 часов при различных формах ОПН;
• pH крови

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек

Проводится с целью определения размеров и положения почек, а также диагностики расширения чашечно-лоханочной системы. Немаловажную роль УЗИ играет в выявлении опухолей, абсцессов почек, нефролитиаза и других заболеваний забрюшинного пространства.

При проведении исследования возможно оценить степень опорожнения мочевого пузыря в случае его обструкции

Ультразвуковое исследование почек в допплеровском режиме

Назначается с целью оценки кровотока в крупных почечных и внепочечных кровеносных сосудах

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография

Одни из наиболее точных методик, основанных на получении и исследовании компьютерных срезов. Исследования назначаются с целью диагностики обструкции мочевыводящих путей

Артериография

Исследование артерий с помощью введения в кровоток рентгеноконтрастного вещества и оценки проходимости крови через просвет сосудов. При ОПН артериография показана в случае подозрения на стеноз почечной артерии

Биопсия ткани почки

Назначается в случае исключения преренального и ренального вариантов течения ОПН

Лечение

Описание

Преренальная форма

Терапия проводится с целью восстановления адекватного кровоснабжения почки.

С целью коррекции обезвоживания, гиповолемии и острой сосудистой недостаточности проводится инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl, 5%-й раствор глюкозы, при кровопотере – вливание крови и плазмы). По показаниям проводится трансплантация печени

Ренальная форма

Лечение определяется причиной, приводящей к развитию ОПН

Постренальная форма

Терапия направлена на восстановление пассажа мочи

Диета

Стол №7а – количество принимаемого в пищу белка не должно превышать 0,6 г/кг с обязательным употреблением незаменимых аминокислот. Основная калорийность блюд должна достигаться за счет углеводов (до 100 г/сутки)

Коррекция водно-электролитного баланса

Объем вводимой жидкости должен быть равен ее суточной потере

Гиперволемия

Назначаются диуретики (фуросемид внутривенно)

Гипо- и гипернатриемия

При гипонатриемии следует ограничить потребление жидкости. При гипернатриемии — внутривенно гипотонический (0,45%) раствор хлорида натрия

Гипо- и гиперкалиемия

При гипокалиемии – введение солей калия.

При гиперкалиемии – внутривенно 10%-й раствор кальция глюконата

Гиперфосфатемия

Назначается пероральный прием алюминия гидрооксида (Алмагель, Маалокс)

Метаболический ацидоз

Показано внутривенное введение натрия гидрокарбоната

Коррекция анемии

Если ОПН развивается вследствие кровопотери – показана гемотрансфузия (переливание крови).

В случае сохранения анемии в фазу реконвалесценции необходимо назначение эритропоэтина

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Назначаются в олигурическую стадию. Оба метода основаны на выведении из крови различных токсичных веществ (креатинина, мочевой кислоты и пр.) через полупроницаемую мембрану

Исход

Описание

Выздоровление

Характеризуется восстановлением нормального функционирования почки

Смерть

• при преренальной форме – 5-7%;
• при ренальной – 70-80%

Стадия

Описание

Уровень клубочковой фильтрации (мл/мин)

Уровень креатинина крови (ммоль/л)

Латентная

Клубочковая фильтрация снижена на 50%, однако уровень остаточного азота остается в пределах нормы. Нарушение способности почек концентрировать и разводить мочу выявляются только с помощью специальных нагрузочных проб

90-60

0,123-0,176

Гиперазотемическая

Клубочковая фильтрация снижается до 40-10%. Уровень остаточного азота повышается

60-30

0,177-0,352

Уремическая

Уровень фильтрации менее 10%. Возникает выраженная гиперазотемия, клинические проявления уремии

30-15

0,353-0,528

Терминальная

Фильтрация снижается практически до нулевых значений. Без диализа или трансплантации почки наступает летальный исход

0,528

Факторы

Описание

Непосредственно повреждающие почки

Наиболее значимыми являются:

• сахарный диабет (45%);
• артериальная гипертензия (25%);
• гломерулонефриты (5-10%).

Также немаловажную роль в развитии ХПН играют следующие причины:

• хронический интерстициальный нефрит;
• обструкция мочевыводящих путей;
• наследственные и опухолевые заболевания почек;
• другие установленные или неустановленные причины

Повышающие восприимчивость органа к повреждению

Факторы, принадлежащие к данной группе сами по себе неспособны вызвать ХПН, однако их негативное влияние на организм в целом способно. К таким причинам, негативно влияющим на прогноз заболевания как у мужчин, так и у женщин, относят:

• наследственная отягощенность по заболеваниям мочевыделительной системе;
• возраст старше 60 лет;
• низкий вес ребенка при рождении;
• расовые и этнические особенности;
• гиперлипидемия (повышенная концентрация в крови липидов и липопротеинов);
• ожирение;
• курение

Симптом

Описание

Общие симптомы

Включают в себя слабость, сонливость, утомляемость, апатию и мышечную слабость. Данная группа признаков указывает на наличие уремической энцефалопатии

Уремия

Является клиническим синдромом выраженной почечной недостаточности, возникающей вследствие аутоинтоксикации (отравлении организма самого себя), метаболическими и гормональными нарушениями и выражающимся дисфункцией всех систем органов.

Уремия является закономерным исходом при ХПН

Состояние больного

• средней тяжести;
• тяжелое;
• крайне тяжелое

Внешний вид больного

Кожа пациента имеет желтушный вид, наблюдаются расчесы из-за постоянного зуда

Неврологические нарушения

Головная боль, нарушения сна и бодрствования, депрессия, мышечные судороги, тремор конечностей, нарушения сознания, вплоть до комы

Диспепсические нарушения

Тошнота, рвота, понос, нередко с примесью крови

Симптомы со стороны полости рта

Изо рта появляется аммиачный запах, увеличивается слюноотделение. Кроме того, наблюдаются изъязвления слизистой оболочки полости рта. Вследствие кровотечений из желудочно-кишечного тракта кровь может появляться в слюне, мокроте и рвоте

Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы

• уремический перикардит (воспаление околосердечной сумки);
• артериальная гипертензия;
• аритмии;
• признаки сердечной недостаточности

Симптомы со стороны дыхательной недостаточности

Из-за раздражения мочевиной слизистой оболочки дыхательных путей возникают ларингиты, трахеиты, бронхиты и пневмонии. Их выраженность зависит от состояния иммунной системы и нередко достигает до проявлений дыхательной недостаточности

Лечебные мероприятия

Описание

Диета

Стол №7 с содержанием белка 0,4-0,6-0,8 г/кг/сутки.

Количество потребляемого белка зависит от степени снижения клубочковой фильтрации

Питье

Объем потребляемой жидкости в среднем должен превышать суточный диурез на 300-500 мл

Диуретики

Показано применение петлевых диуретиков (фуросемид).

Тиазидные диуретики (индапамид, гидрохлортиазид) неэффективны при скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин

Антигипертензивные лекарственные средства

Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Каптоприл, Периндоприл), антагонисты рецепторов ангиотензина II (Валсартан, Лозартан), альфа-адреноблокаторы (Празозин, Доксазозин)

Принцип

Описание

Радикальный

• обратимые дисфункции почек;
• возможность пожизненного лечения, используя методы исключительно консервативной терапии;
• злокачественные новообразования;
• наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний;
• сенсибилизация к тканям донора

Паллиативный

Направлен на улучшение общего качества жизни пациента. Включает в себя пожизненный гемодиализ