Современные методы контрацепции: проблема выбора

Е. Г. Щекина, Национальный фармацевтический университет

Далеко не все люди, живущие половой жизнью, хотят иметь детей. В этом случае необходимо знать, как избежать нежелательной беременности. Термин «контрацепция» означает предохранение от зачатия и происходит от двух латинских слов: contra — «против» и conceptio — «зачатие, восприятие». Отсюда происходит термин «контрацептивы», другими словами, «противозачаточные средства».

Современная медицина предлагает множество методов, позволяющих предотвратить нежелательную беременность. Виды и средства контрацепции отличаются друг от друга способом воздействия на организм, эффективностью и удобством применения.

• Современные методы контрацепции могут быть классифицированы следующим образом:
• календарный и температурный методы;
• метод прерванного полового акта;
• барьерные методы;
• химические методы;
• внутриматочные средства;
• гормональная контрацепция; стерилизация.

К сожалению, в мире пока не существует идеального средства контрацепции. Для правильного выбора контрацептива необходимо знать, как он действует, какие у него преимущества и недостатки, схему приема и т. д. Различные методы обладают неодинаковой эффективностью. Одни использовать просто, другие требуют определенных навыков. Большинство методов ориентированы на женщин, некоторые — на мужчин. Каждый человек может применять различные методы контрацепции в разные периоды жизни в зависимости от возраста, состояния здоровья, количества детей в семье, необходимого времени контрацепции, регулярности половой жизни, религиозных и культурных традиций, особенностей интимной жизни и др. Конечно же, прежде чем сделать окончательный выбор, нужно обратиться к специалисту.

К барьерным, или механическим, методам контрацепции относят презервативы мужские и женские, диафрагмы (колпачки, надеваемые на шейку матки) и влагалищные колпачки, образующие во влагалище перегородку перед шейкой матки. Достоинствами барьерных методов являются сохранение естественного гормонального баланса в организме женщины, предохранение от инфекций, передающихся половым путем (презерватив), многократное использование (колпачки). К минусам следует отнести недостаточную надежность (разрыв презерватива, неплотное прилегание колпачка к сводам влагалища), сложность надевания колпачков, невозможность использования колпачков при воспалительных заболеваниях, эрозии, эндометриозе; кроме того, установлено, что механические противозачаточные средства снижают половые ощущения партнеров.

Хотелось бы подробнее остановиться на медикаментозных методах контрацепции.

Химические контрацептивы называются спермицидами. Современные спермициды состоят из двух компонентов: действующего вещества, разрушающего наружную оболочку сперматозоидов, угнетающего их подвижность и способность проникать через оболочку яйцеклетки при оплодотворении, и основы. Основа ответственна за распространение спермицида во влагалище, она обволакивает шейку матки так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидом.

Для большинства спермицидов действующими веществами являются ноноксинол (Концептрол, Делфин, Энкеа, Патентекс), октоксинол (Орто, Рамзес, Ренделл, Орто-Гинол), менфегол (Нео-сампун) и бензалкония хлорид (Фарматекс, Алпагель).

Спермицидные препараты выпускаются в следующих лекарственных формах: кремы, гели, желе, пены, тающие свечки, пенящиеся свечки, пенящиеся таблетки, растворимые пленки, тампоны. Кремы, гели и желе можно использовать отдельно или вместе с цервикальным колпачком. Они начинают действовать сразу после введения во влагалище, действие продолжается в течение часа. Если использовать спермицидный крем или желе вместе с диафрагмой или колпачком — время действия продолжается до 6 часов, кроме того, контрацептивный эффект заметно повышается. У пены больший контрацептивный эффект, чем у кремов, гелей или желе. Ее действие начинается немедленно после введения, и эффект продолжается около часа. Спермицидные свечки и таблетки начинают действовать через 10–15 минут после введения, так как необходимо время для их растворения или вспенивания, их действие также продолжается не более часа.

Спермициды можно применять вместе с презервативами (одновременно!) для повышенной защиты, а также для предохранения от заболеваний, передаваемых половым путем. Это так называемый двойной голландский метод, эффективность которого достигает 98%. Этот способ контрацепции возможен одновременно с календарным или температурным методами в неопасные дни, а также, если наступление беременности маловероятно (редкие половые контакты, поздний возраст).

При использовании спермицидов необходимо помнить следующее: при повторном половом акте необходим новый спермицид! (это не касается тампонов); пользоваться спермицидом необходимо при каждом половом сношении, даже если оно происходит во время менструации; через 1 час действие спермицида резко снижается; обязательно точное выполнение всех требований, указанных в инструкции; не принимать душ ранее, чем через 6–8 часов после введения спермицида.

Спермицидами можно пользоваться женщинам любого возраста. Можно их использовать в период лактации, после родов или аборта. Кроме вышеперечисленного, немедленное применение спермицида заметно снижает риск забеременеть, если вы обнаружили, что разорвался презерватив. Для приобретения данных противозачаточных средств не требуется рецепта.

Импортные спермициды дорого стоят. И, наконец, самое главное — коэффициент неудач при применении этого метода составляет до 36%, поэтому как самостоятельный метод контрацепции он используется редко.

Широкое распространение получили внутриматочные спирали (ВМС). Внутриматочные средства делятся на две группы: медьсодержащие и гормонвысвобождающие ВМС (их можно также отнести к гормональной контрацепции). Противозачаточный эффект медьсодержащих ВМС основан на резком ускорении продвижения яйцеклетки по маточным трубам, в результате чего она не успевает созреть.

Последняя разработка в области ВМС — гормонвысвобождающие внутриматочные спирали: Прогестасерт, Мирена. Мирена — внутриматочная рилизинг-система, считается одной из самых безопасных и эффективных ВМС в мире.

Это внутриматочно вводимые прогестероновые контрацептивные системы, высвобождающие прогестерон в течение года (Мирена — в течение 5-ти лет) с контролируемой скоростью. Имеют стандартную Т-образную форму, сделаны из этилен-винил-ацетатного сополимера и диоксида титана. В резервуаре такой системы в силиконовой жидкости содержится прогестерон с сульфатом бария, высвобождающийся при помощи проницаемой полимерной мембраны. Механизм действия гормонвысвобождающих ВМС заключается в увеличении вязкости цервикальной слизи, подавлении пролиферации эндометрия, а также в подавлении активности сперматозоидов. Однако система оказывает только местное действие, гормон не всасывается в системный кровоток, поэтому она лишена побочных эффектов системных гормональных препаратов и при этом обеспечивает абсолютную эффективность контрацепции, не противопоказана при альгоменорее, миоме матки и гиперплазии эндометрия, напротив, может достаточно эффективно предотвращать гиперпластические процессы эндометрия.

Особое внимание хотелось бы уделить самому популярному в мире методу — гормональной контрацепции. Гормональная контрацепция (ГК) является одним из самых надежных современных методов, обеспечивающих миллионам женщин эффективную защиту от нежелательной беременности. Вместе с тем ГК отличаются от большинства традиционных методов контрацепции способностью (особенно при их неправильном выборе и применении) вызвать серьезные побочные эффекты, поэтому выбору подходящего гормонального контрацептива должно уделяться особое внимание. Отношение к применению гормональных контрацептивов весьма неоднозначно и колеблется в широких пределах — от бурно восторженного до крайне негативного.

ГК подразделяются на пероральные (противозачаточные таблетки); инъекционные (противозачаточные уколы); подкожные имплантанты (капсулы, вводимые подкожно) (табл. 1).

Самую обширную и распространенную группу представляют пероральные контрацептивы. Оральные контрацептивы можно в свою очередь подразделить на комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — монофазные, двухфазные, трехфазные; гестагенные препараты («мини-пили»); посткоитальные («пожарные») контрацептивы и циклические препараты (назначаемые последовательно).

Наиболее эффективными по контрацептивной активности являются КОК. Механизм действия КОК связан с их способностью ингибировать высвобождение рилизинг-гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе, что приводит к уменьшению высвобождения фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов из передней доли гипофиза, причем эстрогены ингибируют высвобождение ФСГ, а гестагены — ЛГ. Это сопровождается уменьшением размеров яичников, изменениями эндометрия (ускоренная регрессия в пролиферативной фазе, гипоплазия, изменения качества цервикальной слизи).

В состав КОК входят аналоги двух естественных женских половых гормонов, вырабатываемых яичниками, — эстрогена и гестагена (прогестерон). В монофазных КОК доза эстрогена и гестагена постоянна во всех таблетках. В таблице 1 первые 10 таблеток двухфазных КОК содержат только эстроген, а следующие 11 — эстроген и гестаген. Трехфазные КОК состоят из таблеток трех видов и принимаются в соответствии с фазами менструального цикла (фолликулярная фаза — в течение 5 дней, периовуляторная — 6 дней и лютеиновая — 10 дней). В таблетках первой и третьей фазы доза эстрогена одинакова, в таблетках второй фазы она несколько выше, а доза гестагена возрастает от первой фазы к третьей. Считается, что состав трехфазных КОК наиболее точно имитирует содержание эстрогенов и гестагенов в крови в условиях нормального менструального цикла, а это означает максимальную эффективность в сочетании с минимумом побочных эффектов.

Таблица 1 : : Классификация гормональных контрацептивов

Преимущества КОК: просты и удобны в применении, позволяют уменьшить неприятные предменструальные ощущения, боли во время менструации, продолжительность и объем менструальной кровопотери; менструальный цикл становится регулярным. Длительное применение гормональных противозачаточных таблеток уменьшает риск заболевания некоторыми видами рака яичников, матки и молочных желез. Риск при применении гормональных противозачаточных таблеток ниже, чем риск, связанный с нежелательной беременностью и абортом. Эффективность комбинированных противозачаточных таблеток при правильном приеме приближается к 100%.

Недостатки КОК: их необходимо принимать регулярно и ежедневно, что вызывает проблемы у некоторых женщин. В ряде случаев могут возникать значительные побочные эффекты. Эти средства не рекомендуется применять женщинам старше 35 лет, особенно курящим, а также больным сахарным диабетом, гипертонией, ожирением и женщинам с сердечно-сосудистой патологией.

По сравнению с КОК контрацептивы типа «мини-пили» (минимальная доза гестагена) имеют целый ряд преимуществ: могут назначаться женщинам старшего репродуктивного возраста, женщинам, страдающим диабетом; не влияют на лактацию и могут назначаться кормящим грудью женщинам; отсутствие эстрогенов позволяет назначать эти препараты в случаях, когда применение эстрогенсодержащих препаратов противопоказано.

Однако имеются у этой группы препаратов и серьезные недостатки: меньшая эффективность по сравнению с КОК (при правильном применении приближается к 98%), способность вызывать сильные нерегулярные межменструальные маточные кровотечения, при длительном приеме повышается риск развития кист в яичниках и наступления внематочной беременности. Они должны приниматься строго в одно и то же время суток — задержка приема таблетки «мини-пили» на 3 часа может привести к зачатию и наступлению беременности.

Циклические ОК назначаются последовательно и представляют собой таблетки двух типов: в течение 10-ти дней — таблетка, содержащая эстроген, затем в течение 11 дней — таблетка, содержащая эстроген и гестаген.

Если вы решили выбрать гормональный ОК, следует руководствоваться прежде всего показателями гормонального фенотипа: в зависимости от гестагенного или эстрогенного перевеса подбирается соответствующий препарат. Определению вашего гормонального фенотипа могут помочь некоторые клинические признаки, выявляемые при избытке или недостатке эстрогенов и гестагенов в вашем организме (табл. 2). Например, препараты, имеющие гестагенный перевес, могут быть назначены женщинам, в организме которых доминируют эстрогены, и, наоборот, при избытке прогестинов в организме подходят препараты с эстрогенным перевесом.

Посткоитальные ОК содержат большие дозы эстрогенов или гестагенов, которые принимаются не позднее, чем через 24–48 ч. после непредвиденного полового сношения. ОК этой группы изменяют нормальное течение секреторной фазы менструального цикла, вызывают временные атрофические изменения в яичниках и предотвращают зачатие в наиболее ранней фазе. В связи с большими дозами гестагенов (или эстрогенов) обладают большим количеством побочных эффектов, что позволяет использовать их не чаще 4-х раз в месяц. Обычно рекомендуются женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Однако при этом следует всегда помнить, что посткоитальная контрацепция — серьезный удар по организму женщины и злоупотреблять им не стоит!

Таблица 2 : : Некоторые клинические проявления, возникающие при избытке или дефиците эстрогенов и гестагенов в организме женщины

В качестве посткоитальной контрацепции при необходимости можно воспользоваться и некоторыми КОК. Например: в «экстремальной» ситуации следует немедленно выпить 2 таблетки Нон-Овлона, через 12 ч. — еще 2 таблетки. Минизистон, Микрогинон, Силест принимают по 3 таблетки (любого из препаратов) и еще 2 таблетки спустя 12 ч. Можно принять 4 таблетки Марвелона и через 12 ч. — еще 4 таблетки. Мифепристон можно использовать в дозе 0,6 г однократно в течение 72 ч. после непредвиденного полового сношения.

ГК длительного действия (инъекционные). Этот вид гормональной контрацепции отличается от предыдущих тем, что создается депо противозачаточного средства в организме на определенный срок. После этого происходит постепенное всасывание препарата в кровь, и таким образом возникает контрацептивный эффект. Следует отметить, что эти препараты имеют ряд особенностей, поэтому их не всегда можно использовать подросткам.

Инъекционные контрацептивы (противозачаточные уколы) являются безопасным и эффективным методом контрацепции, который пользуется большой популярностью среди женщин и применяется в более чем 90 странах.

Инъекционные контрацептивы удобны в применении: препарат вводится 1 раз в 3 месяца внутримышечно, содержит только один гормон (прогестерон) и при правильном применении дает надежную защиту от нежелательной беременности. Противозачаточные уколы назначаются врачом и рекомендуются женщинам, которым не подходят другие методы контрацепции или которые предпочитают именно этот метод (например, тем, кто забывает ежедневно принимать таблетки). Каждую инъекцию необходимо делать только в определенный срок, и дату следует отмечать в календаре.

Механизм действия основан на подавлении овуляции. Кроме того, препарат сгущает цервикальную слизь, благодаря чему затрудняется проникновение сперматозоидов в матку, а также изменяет слизистую оболочку матки таким образом, что наступление беременности становится практически невозможным. Именно тройной механизм действия инъекционных контрацептивов делает их одними из самых надежных. Эффективность при соблюдении сроков инъекции составляет 98%.

В Украине зарегистрирован и разрешен к применению Депо-Провера, который вводится 1 раз в 3 месяца.

Подкожные имплантаты в последние годы приобрели значительную популярность. Норплант, например, представляет собой 6 силиконовых капсул, содержащих низкие дозы прогестагена. Капсулы вводятся подкожно в область плеча. Механизм действия сходен с таковым у инъекционных контрацептивов. Срок действия препарата — 5 лет. В течение этого времени гормон, постепенно всасываясь в кровь, создает надежный контрацептивный эффект. Эффективность составляет примерно 99%. По желанию женщины возможно удаление капсул в любое время.

Преимущества «пролонгированных» методов: высокая эффективность, при применении инъекционных контрацептивов уменьшается риск развития воспалительных заболеваний матки и придатков, а также рака яичников и эндометрия, инъекционную контрацепцию можно использовать во время кормления ребенка грудью.

Таблица 3 : : Основные побочные эффекты гормональных контрацептивов

* Риск развития инфаркта миокарда (и тромбоэмболического или геморрагического инсульта) при использовании ГК в раза выше у женщин в возрасте 35 лет, особенно при наличии факторов риска (гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение).

Недостатки: менструации могут стать нерегулярными, после отмены препарата восстановление регулярного менструального цикла и способность к зачатию обычно нормализуется в течение года. В первые месяцы применения возможны прибавка массы тела, изменения настроения, головные боли. Женщины не могут прервать действие препарата при использовании инъекционных ГК (при использовании имплантантов — могут).

Таблица 4 : : Некоторые способы коррекции побочных эффектов гормональных контрацептивов

Сведения о побочных эффектах гормональных контрацептивов достаточно противоречивы и взаимоисключают друг друга: одни исследователи утверждают, что эти осложнения в большинстве случаев незначительны, не являются опасными и практически отсутствуют у препаратов последнего поколения, по мнению других — их применение сопряжено с высокой степенью развития тяжелых побочных эффектов. Обе точки зрения, по нашему мнению, неприемлемы. Основные побочные эффекты данной группы препаратов приведены в таблицах 3–4.

ГК тщательно исследовались с целью изучения их канцерогенных свойств, однако возможная канцерогенность их не доказана. Наоборот, имеются результаты исследований, что их применение даже способствует уменьшению частоты рака молочных желез у женщин. Однако есть и предположения, что при наличии факторов риска (ранняя половая жизнь, частая смена половых партнеров) они повышают вероятность развития рака шейки матки.

Следует отметить, что подростки опасаются использовать гормональные методы прежде всего изза боязни увеличения массы тела, развития последующего бесплодия, повышенного оволосения. В связи с этим необходимо понимать, что современные низкодозированные препараты содержат минимальные дозы эстрогенов и прогестерона, поэтому реже вызывают нежелательные побочные реакции, а некоторые из них дополнительно обладают свойствами уменьшать количество юношеских угрей.

Противопоказаниями к применению гормональных контрацептивов являются: тромбофлебиты и тромбоэмболии (в том числе в анамнезе); сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертензия и т. д.); рак грудной железы и злокачественные новообразования половых органов (в том числе при предрасположенности); карцинома миометрия, эстроген-зависимые опухоли; болезни печени; холестатическая желтуха в анамнезе; сахарный диабет; беременность; маточные кровотечения неясной этиологии; эпилепсия; нарушения функции почек; порфирия; гемоглобинопатии; гемофилия, пониженная свертываемость крови; тяжелые иммунные заболевания; курение в возрасте старше 35 лет; избыточная масса тела.

Таблица 5 : : Достоинства и недостатки современных гормональных контрацептивов

Таким образом, применение гормональных контрацептивов вызывает определенные осложнения, и решение по их назначению должно приниматься после тщательного обследования пациентки врачом с целью определения соотношения «польза-риск» (табл. 5).