Современные методы лечения интерстициальных миом матки

Миому матки относят к классу гормонально зависимых опухолей. Миоматозный узел возникает при увеличении количества эстрогенов в организме женщины.

Миома матки является одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии из-за широкой распространенности и «омоложения» этого заболевания, а также того отрицательного влияния, которое эта патология оказывает на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщин.

Разновидности миомы матки

Миома (лейомиома) матки — доброкачественная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток. В литературе встречается огромное число синонимов, которыми называли это заболевание: фибромиома, лейомиофиброма, фибролейомиома, миофиброма, фиброид, миома.

Существует множества теорий происхождения клеток-предшественниц миомы матки, их можно разделить на 2 группы:

• первая подразумевает возникновение дефекта клетки во время развития матки у плода, то есть закладка зачатков роста миоматозных узлов происходит еще на этапе эмбриогенеза;
• вторая предполагает формирование повреждения клетки в зрелой матке под действием различных факторов (инфекции и др.).

Миоматозные узлы в зависимости от локализации и роста бывают:

• подслизистые (субмукозные) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее (причина бесплодия);
• рождающаяся опухоль — особая форма подслизистых узлов, которые растут по направлению к внутреннему зеву цервикального канала;
• межмышечные (интерстициальные) миоматозные узлы, которые образуются из среднего слоя миометрия и располагаются в его толще ;
• если подслизистая опухоль более чем на треть своего объема расположена в мышечном слое, говорят о «межмышечной миоме с центрипетальным ростом»;
• подбрюшинные (субсерозные) узлы, растущие в сторону брюшной полости (на ножке или широком основании);
• интралигаментарные узлы — растет из тела матки наружу, в процессе роста проникая между связками матки (вариант субсерозных узлов);
• шеечные узлы, в отличие от предыдущих видов образуются не в теле, а в шейке матки.

Различают также миомы множественные и одиночные. Реже всего обнаруживаются миомы в виде единичного узла, чаще все-таки выявляются множественные образования.

Крупными расцениваются узлы, диаметр которых больше 5 см.

Клинически большинство миом матки, включая межмышечные, никак себя не проявляют. Это объясняется малыми размерами узла, его расположением, состоянием кровообращения в узле. Поэтому обнаруживаются они достаточно поздно, когда образование достигает больших размеров или происходит нарушение питания узла, проявляющееся резкой болью внизу живота и кровотечением. Обильные кровотечения чаще возникают при миомах с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов.

Лечение

Все методики лечения миом матки, в том числе интерстициальных, можно условно разделить на две группы — консервативное и хирургическое лечение.

Часто у женщин во время беременности обнаруживаются миоматозные узлы. Природу таких узлов врачи-гинекологи объясняют изменяющимся гормональным фоном во время беременности. Если миомы небольших размеров, то при кормлении грудью они самостоятельно рассасываются.

Консервативная терапия

Гормональная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития образования и купирования симптомов заболевания (метроррагия, анемия и др.). Однако эффект от гормонального лечения носит временный характер, а при отмене медикаментозной поддержки рост опухоли возобновляется, то есть наблюдается ее рецидив.

В качестве медикаментозной терапии применяются следующие лекарственные средства:

1. Гестагены: Норколут, Премолют-нор, Дюфастон. Применение этих препаратов малоэффективно, так как в миоматозных узлах гестагены способны индуцировать процессы пролиферации. Их используют при сочетании миомы и гиперпластических процессов в эндометрии.
2. Производные андрогенов: Даназол и Гестринон (Неместран). Неместран способен снижать содержание эстрадиола и прогестерона в плазме на 50 и 70% соответственно. Он конкурентно ингибирует рецепторы прогестерона, вызывает атрофию эндометрия, не оказывает влияния на свертывающую систему крови. Даназол токсичен, оказывает вирилизирующее действие. У женщин репродуктивного возраста после отмены препаратов возможно возобновление роста опухоли. Лечебный эффект кратковременный. Препараты могут вызывать следующие побочные реакции: боли в костях и суставах, ухудшение состояния кожи, прибавка или потеря массы тела, периферические отеки, ухудшение состояния кожи.
3. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (гонадолиберина): Буселерин, Нафарелин, Декапептил-депо, Диферелин, Золадекс. Вызывают “медикаментозную кастрацию”. Они способствуют уменьшению величины миоматозного узла на 35-40%, причем в первые 2 месяца объем опухоли уменьшается на 35%, а в последующие месяцы на 5-8%; приводят к уменьшению кровоснабжения узла и способствуют формированию плотной капсулы. Проведение терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов с последующей консервативной миомэктомией способствует восстановлению репродуктивной функции у 72% больных. Побочные эффекты агонистов: приливы жара, ночной пот, снижение настроения. Менструальная функция восстанавливается в течение 60-90 дней после завершения терапии.
4. Антипрогестагены: Мифепристон. Механизм действия заключается в снижении количества рецепторов прогестерона в опухоли и усилении продукции цитокинов, а именно фактора некроза опухолей, который активирует иммунный ответ организма, способствует ухудшению кровоснабжения опухоли и блокирует прорастание сосудов в миоме. Наибольшая эффективность препарата наблюдается при применении в течение 6 месяцев. После его отмены увеличения объема узла не наблюдалось. Побочные эффекты встречаются не более, чем в 10% случаев.
5. Антагонисты гонадотропин рилизинг-гормонов. Препарат Цетрореликс вводится 2 раза: на 2-й и 21-28-й день менструального цикла. Это способствует сокращению сроков лечения и более быстрому восстановлению функции яичников после отмены. Препарат конкурентно блокирует рецепторы эндогенных гонадотропинов и за несколько часов подавляет их секрецию.

Среди новейших препаратов используются ингибиторы ангиогенных факторов роста RG 13577, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Тамоксифен).

Необходимо учитывать, что существует ряд противопоказаний (не считая тех, которые были упомянуты выше) к применению гормональных средств: индивидуальная непереносимость, аллергические реакции, тромбоэмболии, тромбофлебиты в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злокачественных опухолей любой локализации в анамнезе и другие.

Некоторые люди пытаются избавиться от миом народными средствами. В основе используемых трав, как средств народной медицины, лежит тот же гормональный эффект, аналогичный приему лекарственных средств. Но есть несколько нюансов:

• при выборе растений для лечения пациент можете ошибиться, что приведет к печальным последствиям в виде отравления;
• эффект будет временным или вообще отсутствовать;
• лекарственные средства, которые продаются в аптеке, содержат в своем составе «чистые» гормоны без каких-либо примесей;
• в выборе лекарственного средства следует все равно проконсультироваться с гинекологом, самостоятельно начинать лечение крайне не рекомендуется.

Хирургическое вмешательство

Несмотря на совершенствование медикаментозной терапии миомы матки, хирургическое лечение остается ведущим. В эту группу входят — консервативная миомэктомия (органосохраняющая операция ), ампутация или экстирпация матки (радикальные операции). Особняком стоит такое оперативное вмешательство, как эмболизация маточных сосудов. При использовании этой методики прекращается кровоснабжение миоматозного узла, что приводит к уменьшению размеров миомы и клинических проявлений. Следует отметить, что этот вид лечения показан женщинам, которые не собираются рожать детей после манипуляции.

Показаниями для хирургического лечения являются:

• обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящее к анемии у женщин;
• большие размеры опухоли даже при отсутствии жалоб (размеры матки соответствуют сроку беременности 12 недель и более);
• быстрый рост миомы (более 4 недель беременности за один год);
• нарушение кровообращения в миоматозном узле и его некроз;
• нарушение функции соседних органов (нарушение акта дефекации, учащенное мочеиспускание);
• бесплодие и привычное невынашивание беременности ;
• подозрение на злокачественное новообразование;
• сочетание миомы с опухолью яичников, рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опущением и выпадением матки;
• выраженные клинические проявления при неэффективности консервативной терапии.

Заподозрить перерождение миомы в злокачественную опухоль помогают данные УЗИ с доплерографией. Миоматозные узлы без атипического кровотока сразу расцениваются как доброкачественные. Если же атипический кровоток обнаруживается, то, вероятнее всего, миоматозный узел следует расценивать как злокачественное образование, для более точной верификации помогает гистологическое исследование образования.

[youtube]m0Vxqi0yWgk[/youtube]

Выбирая способ лечения миомы матки, необходимо учитывать желание женщины реализовать свою репродуктивную функцию. Если женщина заинтересована в деторождении, лечение должно быть направлено на сохранение детородной функции. Операция должна быть органосохраняющей. В обратном случае все мероприятия должны быть направлены на устранение жалоб и клинических симптомов. Правильно выбранная программа предоперационного лечения, способ операции, уровень мастерства хирурга, профилактика и минимизация осложнений позволят женщине избавиться от заболевания, родить ребенка.

Среди врачей широко обсуждается вопрос о выборе доступа для оперативного вмешательства. Лапаротомический доступ используется при множественных интерстициальных миомах более 7-10 см, особенно по задней и боковой стенкам матки, при отсутствии условий к малоинвазивным хирургическим вмешательствам. Такой доступ позволяет адекватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с дальнейшим ушиванием дефекта матки. Лапароскопический доступ показан при межмышечных миомах диаметром не более 4-5 см.