д.м.н., проф. Прилепская В.Н., руководитель Научно-поликлинического отделения НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
На протяжении более чем полувека в мире изучаются различные аспекты контрацепции, внедрен целый ряд контрацептивных средств не только с высоким контрацептивным, но и лечебным эффектом. Это позволило значительно снизить число абортов в России (в среднем с 4 до 1,6 млн в год), а также расширило возможности современной гинекологии.
При этом не вызывает сомнений, что наиболее прогрессивным методом среди существующих контрацептивных технологий является гормональная контрацепция. Именно в этой связи рынок гормональных контрацептивных средств постоянно и прогрессивно расширяется, что ставит перед клиницистами новые задачи и раскрывает новые возможности по дифференцированному применению различных средств с новыми свойствами.
Гормональные контрацептивы подразделяются как по способу введения (пероральные, инъекционные, внутриматочные, имплантационные, внутривлагалищные, накожные), так и по составу.
В соответствии с составом тех или иных таблетированных препаратов принято выделять высокодозированные, низкодозированные и микродозированные препараты, в зависимости от колебаний дозы эстрогенного компонента — этинилэстрадиола — от 50 мг до 15 мкг. Для плановой длительной контрацепции рекомендуются низко- или микродозированные таблетированные монофазные препараты последнего поколения (Марвелон, Фемоден, Регулон, Силест, Ярина, Жанин, Логест, Новинет и др.). Не потеряли своей значимости и трехфазные препараты: Триквилар, Трирегол, Тризистон, Три-мерси.
Основное различие, особенности действия, приемлемость, неконтрацептивные эффекты различных таблетированных комбинированных препаратов обусловлены их гестагенным компонентом (прогестагенами), которые относятся к производным прогестерона, тестостерона и др. При этом спектр фармакологической активности любого прогестагена определяется выраженностью гестагенного эффекта, наличием антиандрогенной, антиэстрогенной, антиминералокортикоидной активности, которые зависят от его химической структуры.
Синтез прогестагенов нового поколения позволил улучшить фармакологический профиль, снизить, а затем свести до минимума их побочные действия. Таким образом, прогресс гормональной контрацепции тесно связан с совершенствованием прогестагенов. К прогестагенам последнего поколения относятся дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон.
Благодаря различным свойствам прогестагенов раскрылись их лечебные возможности при нарушениях менструального цикла, гиперпластических процессах эндометрия, синдроме поликистозных яичников, функциональных кистах, предменструальном синдроме, дисменорее, эндометриозе, гиперандрогении. Это позволяет в настоящее время говорить о дифференцированной контрацепции, об индивидуальном подходе к назначению тех или иных средств. Так, препараты, содержащие прогестагены с антиандрогенным эффектом, могут быть использованы при различных гиперандрогениях, синдроме поликистозных яичников (Диане−35, Жанин, Белара), препараты, содержащие гестоден и дезогестрел (Марвелон, Фемоден, Линдинет), — при нарушениях менструального цикла и дисменорее.
Препарат, содержащий в качестве прогестагенного компонента диеногест, помимо контрацепции может применяться для лечения эндометриоза, а контрацептивы, содержащие левоноргестрел, — при гиперпластических процессах эндометрия, метроррагиях, дисфункциональных маточных кровотечениях. Контрацептивное средство, содержащее дросперинон, сочетающий антиандрогенную и антиминералокортикоидную активность, показал высокую эффективность у пациенток с предменструальным синдромом.
В целом, говоря о преимуществах эстроген-гестагенных комбинаций, хотелось бы отметить их очень высокую контрацептивную эффективность, доступность, приемлемость, хороший контроль менструального цикла, быстрое восстановление фертильности после отмены и, безусловно, лечебные эффекты, о которых было сказано выше, обусловливающие возможность индивидуального дифференцированного применения.
Индивидуальный подход, безусловно, предполагает тщательный учет противопоказаний к назначению комбинированных оральных контрацептивов (КОК). К основным абсолютным противопоказаниям относятся: тромбоз и тромбоэмболии в анамнезе, а также их риск; ИБС, инсульт; гипертоническая болезнь; тяжелые пороки сердца; заболевания печени; тяжелые формы сахарного диабета; рак молочной железы; беременность и лактация; интенсивное курение в возрасте старше 35 лет.
Многие из перечисленных противопоказания обусловлены потенциальной возможностью КОК повышать свертывающую систему крови.
Тщательный учет противопоказаний позволяет снизить до минимума процент осложнений и побочных реакций при применении любого комбинированного контрацептива.
К другой группе пероральных гормональных контрацептивных средств относятся так называемые «мини-пили» — соединения, содержащие только прогестагены. В нашей стране зарегистрированы такие препараты, как : Микролют, Экслютон и Чарозетта. По сравнению с КОК они используются реже, но обладают лучшей переносимостью в виду отсутствия эстрогенного компонента и могут применяться во время лактации, так как не проникают через грудное молоко. Они незаменимы в тех ситуациях, когда пациенткам противопоказаны эстрогены или когда при применении КОК возникали эстрогензависимые побочные реакции. Их следует предпочесть и у пациенток с ожирением.
Абсолютные противопоказания к применению «мини-пили», в основном, идентичны таковым при использовании КОК, при этом курение не относится к числу ограничений.
Большим достижением последних лет явилось создание препаратов для парентерального введения, в частности, гормональных рилизинг-систем, что значительно расширило возможности рациональной контрацепции. Парентеральное введение в виде инъекций (Депо-провера) и подкожных имплантатов (Норплант) применялось давно. Но частое нарушение менструального цикла, отсроченное восстановление фертильности и невозможность при необходимости быстро прекратить поступление в организм действующего вещества ограничило использование этих средств, несмотря на их высокую надежность. В последствии появились более прогрессивные методы, к которым относятся внутриматочная система Мирена, внутривлагалищное кольцо НоваРинг и накожный пластырь Евра.
Многие исследователи в области планирования семьи считают, что гормональные рилизинг-системы — это контрацепция будущего. Основной принцип их действия состоит в постоянном поступлении в организм женщины малых доз гормонов, которые выделяются по биологическому градиенту, осуществляя контрацептивный эффект.
Преимуществами гормональных рилизинг-систем по сравнению с пероральной контрацепцией являются:
— длительная (возможно неежедневное применение) контрацепция;
— выделение гормонов по биологическому градиенту и отсутствие значительного колебания их уровня;
— парентеральный путь введения и отсутствие первичного метаболизма в ЖКТ и печени.
Основным действующим веществом, выделяющимся через мембрану спирали внутриматочной рилизинг-системы Мирена, является левоноргестрел. Преимущество метода заключается, в первую очередь, в очень надежном контрацептивном эффекте, приближающемся к эффекту обратимой стерилизации, восстановлении фертильности в течение полугода после удаления спирали и целом ряде лечебных свойств, из которых следует выделить эффективность при лечении меноррагии, миомы матки (при небольших размерах) и возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии.
Лечебные свойства Мирены, в основном, обусловлены ее специфическим влиянием на эндометрий, приводящим к регрессу гиперпластических процессов и защите эндометрия от действия эстрогенов при проведении заместительной гормональной терапии.
Наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении этого метода являются нарушения менструального цикла в виде ациклических кровянистых выделений и аменорея.
В состав влагалищного кольца влагалищной рилизинг-системы НоваРинг входят два гормональных компонента: эстрогенный (этинилэстрадиол) и гестагенный (этоногестрел), которые выделяются в микродозах по биологическому градиенту. Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла (3 недели применения — 1 неделя перерыв, в течение которой возникает менструация).
Кольцо легко вводится и извлекается самой женщиной и располагается во влагалище соответственно индивидуальным контурам тела женщины. Следует отметить, что большинство как женщин, так и мужчин не ощущают кольцо при интимных отношениях, а некоторым это создает дополнительные сексуальные ощущения. Весьма важным является сохранение регулярного менструального цикла у большинства пациенток (98,5%). К числу специфических побочных реакций относится встречающийся у части пациенток дискомфорт во влагалище и вагиниты, частота которых не превышает 5,6%.
Трансдермальная рилизинг-система Евра представляет собой специально сконструированный пластырь, содержащий эстроген — этинилэстрадиол и гестаген — норэльгестромин. По суточному выделению гормонов Евра соответствует микродозированным гормональным контрацептивам. Пластырь наклеивается на кожу ягодиц, груди (исключая область молочных желез), нижнюю часть живота и меняется еженедельно, то есть в течение одного менструального цикла применяются 3 пластыря. Во время четвертой недели наступает менструальноподобная реакция. Следует отметить, что благодаря очень хорошим адгезивным свойствам, пластырь, как правило, не отклеивается при изменении влажности кожи (ванна, душ), при приеме солнечных ванн, при физической нагрузке и т.д. Метод высоко эффективен (сравним с пероральной контрацепцией) и быстро обратим, может использоваться без участия медперсонала.
Недостатками пластыря являются побочные реакции в месте аппликации в виде раздражения кожи или индивидуальной непереносимости его компонентов. В случаях, когда пластырь отклеился, его необходимо заменить новым в течение 48 часов.
Абсолютные противопоказания к применению гормональных рилизинг-систем, в целом, идентичны таковым при использовании таблетированных методов контрацепции.
Экстренная гормональная контрацепция
Экстренная или срочная гормональная контрацепция применяется после незащищенного полового контакта (случайный половой контакт без предохранения, пропуск таблеток, экспульсия спирали, разрыв презерватива, изнасилование и т.д.). Метод экстренной контрацепции (ЭК) считается приемлемым при возможности его применения в пределах нескольких дней после незащищенного полового акта.
Механизм действия ЭК состоит в десинхронизации менструальной функции, что проявляется в задержке овуляции, ее подавлении, нарушении транспорта яйцеклетки и т.д.
Важно помнить, что ЭК — это разовая контрацепция, и она не может заменить плановую постоянную контрацепцию.
Для экстренной гормональной контрацепции используются комбинированные пероральные контрацептивы, прогестагены, Мифепристон.
Метод Юзпе (комбинированные контрацептивы) состоит в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 часов после незащищенного полового акта, вторую — через 12 часов. Могут быть использованы любые комбинированные таблетки, но обязательно по дозировке соответствующие вышеназванным — 8 таблеток низкодозированного КОК (30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в 2 приема (по 4 таблетки) или 4 таблетки высокодозированного КОК (50 мкг этинилэстрадиола), принятые в 2 приема по 2 таблетки с интервалом в 12 часов.
Левоноргестрел (Постинор, Эскапел). Исследованиями ВОЗ показано, что применение левоноргестрела более эффективно и дает меньше побочных эффектов, чем метод Юзпе. Так, беременность после незащищенного полового акта возникала у 3,2% женщин, применявших схему Юзпе, и у 1,1% тех, кто использовал левоноргестрел.
Первую таблетку Постинора следует принять в течение 48 часов после незащищенного полового контакта, вторую — через 12 часов. Эскапел применяется: 1 таблетка не позднее 72 часов после полового контакта.
Мифепристон применяется для срочной контрацепции относительно недавно. Имеются данные о том, что его применение эффективно для защиты от незапланированной беременности в случае большего промежутка после незащищенного полового акта — до 120 часов. В настоящее время рекомендуется применение препарата однократно в небольшой дозе — 10 мг в течение 72 часов после незащищенного полового контакта.
Основными побочными реакциями при применении экстренной гормональной контрацепции являются нарушения менструальной функции в последующих циклах (укорочение, удлинение цикла, межменструальные кровянистые выделения).
Таким образом, развитие проблемы контрацепции, создание различных контрацептивных средств, включающих новые высокоселективные прогестагены, разработка пролонгированных рилизинг-систем для парентерального применения, совершенствование методов экстренной контрацепции значительно расширило возможности клиницистов по выбору рационального и безопасного способа предупреждения нежелательной беременности для конкретной пациентки.
