Женское бесплодие: причины бесплодия у женщин и его лечение

По статистике на 2017 год, в мире бесплодием страдают в среднем от 2 до 10% населения. В России этот показатель составляет около 15%. Брак считается бесплодным, если беременность не наступает после года регулярной половой жизни без использования средств контрацепции. При этом она наблюдается как со стороны женщины, так и мужчины, но особое внимание отдается именно женскому бесплодию.

Женское бесплодие — это неспособность половозрелой женщины зачать ребенка. Причин этому явлению очень много, основными из которых являются проблемы со здоровьем. Для восстановления детородной функции порой требуется длительное лечение, а в тяжелых случаях хирургическое вмешательство или искусственное оплодотворение.

Классификация и причины

Женское бесплодие имеет несколько видов:

1. Первичное — отсутствие в анамнезе женщины беременности с момента начала половой жизни.
2. Вторичное — бесплодие на фоне имеющихся в прошлом беременностей. Оно диагностируется в случае невозможности женщины повторно забеременеть после аборта, родов или внематочной беременности.
3. Абсолютное — связано с необратимыми процессами в половых органах, приведших к невозможности зачатия (аномалии развития внутренних половых органов, их отсутствие или удаление хирургическим путем, нарушение функции маточных труб и их непроходимость).

Причины бесплодия у женщин:

Вид	Причины
Первичное	Аномалии развития; инфантилизм — недоразвитость половых органов; ненормальное положение матки; функциональные нарушения работы половых желез
Вторичное	Воспалительные процессы в половых органах (вагинит, эндометрит, сальпингоофорит и другие); инфекции (хламидиоз, трихомониаз, герпес и прочие); осложнения после операций и абортов; эндометриоз; новообразования половых органов; заболевания эндокринной системы; травмы промежности; хроническая интоксикация организма (алкоголизм, наркомания, курение); снижение иммунитета

Основные клинические формы бесплодия у женщин:

1. Эндокринная, или ановулярная.
2. Трубно-перитонеальная.
3. Маточная.
4. Иммунная.

Эндокринное бесплодие

В основе этой патологии лежит нарушение менструального цикла вследствие гормонального дисбаланса. Характерной чертой служит ановуляция (отсутствие овуляции), то есть неспособность зрелой яйцеклетки покинуть яичник или ее невызревание.

Основными формами ановулярного бесплодия являются:

1. Гонадотропная недостаточность.
2. Недостаточность яичников.
3. Синдром поликистозных яичников.

Его причинами служат:

• Гипотиреоз — заболевание щитовидной железы, сопровождающееся снижением уровня ее гормонов (трийодтиронина и тироксина).
• Чрезмерная выработка гипофизом гормона пролактина (гиперпролактинемия).
• Низкий уровень прогестерона в крови.
• Воспалительные заболевания и опухолевидные процессы в яичниках.
• Патологии и травмы гипоталамо-гипофизарной области.

Эндокринное бесплодие составляет порядка 40% среди всех случаев неспособности зачатия у женщин.

Гонадотропная недостаточность

Патология заключается в нарушении процесса овуляции посредством недостаточного содержания в крови гонадотропных гормонов — фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ), а также эстрадиола. У женщин, страдающих отсутствием овуляции, она встречается практически в 20% случаев.

Различают две формы недуга:

1. Гипофизарную — вследствие нарушения работы гипофиза.
2. Гипоталамическую — дисфункция гипоталамуса.

Степени тяжести заболевания:

Степень	Уровень ФСГ, МЕ/л	Уровень ЛГ, МЕ/л	Уровень эстрадиола, пмоль/л
Легкая	От 1,75 до 3	От 3 до 5	От 50 до 70
Средняя	От 1 до 1,75	От 1,5 до 3	От 30 до 50
Тяжелая	Менее 1	Менее 1,5	Менее 30

Причинами гонадотропной недостаточности являются:

• аменорея психогенного характера на фоне стресса;
• резкая потеря веса;
• нейроинфекции;
• мутации генов.

Симптомы заболевания:

• высокий рост с длинными верхними и нижними конечностями;
• недостаточность оволосения в подмышках и на лобке;
• недоразвитие половых губ и молочных желез;
• уменьшение величины яичников и матки;
• отсутствие менструаций (аменорея).

Недостаточность яичников

Это форма бесплодия характеризуется нарушением работы яичников. Она заключается в нарушении созревания фолликулов или их полном отсутствии при гормональной стимуляции гонадотропинами.

Формы яичниковой недостаточности:

1. Синдром истощения яичников — преждевременное увядание функций яичников и наступление климакса.
2. Синдром резистентных яичников — отсутствие чувствительности органов к стимуляции гонадотропинами.
3. Синдром Шерешевского — Тернера, или дисгенезия гонад — аномалии хромосом, характеризующиеся резким недоразвитием гонад (органов, продуцирующих половые клетки).

Симптомы недостаточности яичников:

Форма	Признаки
Синдром истощения яичников	Постепенное прекращение менструаций в молодом возрасте. Появление признаков климакса (приливы, головные боли, раздражительность, снижение плотности костной ткани и другие)
Синдром резистентных яичников	Высокий уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона и низкий эстрадиола. Отсутствие менструации. Истончение слизистой оболочки влагалища
Синдром Шерешевского — Тернера	Низкий рост. Аркообразное небо. Широкая грудная клетка. Складки в виде крыльев на шее. Первичная аменорея

У женщин, страдающих аменореей, синдром резистентности и истощения яичников встречается в 10% случаев. Синдром Шерешевского — Тернера возникает у 1:10 тыс. новорожденных.

Синдром поликистозных яичников

Это заболевание имеет второе название — синдром Штейна — Левенталя. В основе лежит нарушение работы яичников, коры надпочечников, поджелудочной железы, гипофиза и гипоталамуса.

Проявлениями синдрома служат:

• Нарушение менструального цикла, сопровождающееся:
  • олигоменореей — патология, характеризующаяся короткими менструациями и длинным менструальным циклом;
  • вторичной аменореей — прекращение менструаций более чем на полгода при сформировавшемся менструальном цикле у женщин репродуктивного возраста;
  • дисфункциональные маточные кровотечения — кровотечения, не связанные с заболеваниями матки, менструациями и беременностью.
• Хроническое отсутствие овуляции.
• Повышенная выработка яичниками и надпочечниками мужских половых гормонов-андрогенов.
• Кистозные изменения в яичниках.
• Бесплодие.
• Избыточное оволосение у девушек по мужскому типу, при этом волосы длинные, жесткие и темные (гирсутизм).
• Излишняя масса тела.

Патология затрагивает от 8 до 15% женщин детородного возраста. Причиной бесплодия СПКЯ выступает в более чем 20% случаев, а бесплодия на фоне эндокринных нарушений — в 50%.

Трубно-перитонеальное бесплодие

О трубном бесплодии говорят тогда, когда анатомия маточных (фаллопиевых) труб препятствует продвижению по ним яйцеклетки в полость матки. Это связано с их непроходимостью или полным отсутствием. Перитонеальное бесплодие характеризуется наличием препятствия в виде разросшейся соединительной ткани в пространстве между фаллопиевыми трубами и яичниками. Чаще всего эти формы наблюдаются одновременно, называясь трубно-перитонеальным бесплодием.

Главными причинами трубно-перитонеального бесплодия являются:

• спаечный процесс в трубах;
• атрофия трубных ресничек, обеспечивающих перемещение яйцеклетки в сторону матки.

Основные формы заболевания:

1. Дисфункция маточных труб, отличающаяся нарушением их сократительной активности:
   1. Гипотонус — недостаточная сократимость.
   2. Гипертонус — чрезмерная сократимость.
   3. Дискоординация — сокращение различных участков трубы в своем ритме.
2. Органическое поражение фаллопиевых труб — спаечный процесс, непроходимость на фоне воспаления, стерилизация, опухоли и прочие.

Клинические проявления:

• неспособность зачать при регулярном сексе без предохранения;
• дисменорея — выраженная болезненность во время менструации;
• боли в нижней части живота;
• боли во время полового сношения;
• нарушение работы кишечника.

Трубно-перитонеальному бесплодию отводится ведущее место. На его долю приходится до 60% случаев. Оно является самой трудноизлечимой формой бесплодия.

Маточная и иммунная форма

Маточная форма обусловлена дефектами матки различной природы. Они бывают:

1. Врожденными, то есть связанные с недоразвитием органа:
   1. Гипоплазия — размер матки меньше, чем должен быть.
   2. Седловидная матка — расщепление дна матки в виде седла.
   3. Внутриматочные перегородки.
   4. Внутриматочные синехии — сращение полости матки.
   5. Опухоли.
2. Приобретенными:
   1. Вмешательства внутрь матки различной природы.
   2. Аборт.
   3. Хирургические операции.

Иммунная форма патологии связана с присутствием в организме женщины специфического иммунитета, направленного против эмбриона или сперматозоидов. При наличии овуляции и отсутствии прочих заболеваний оплодотворение не происходит, так как иммунные клетки женщины уничтожают сперматозоиды до того, как они достигнут яйцеклетки. В случае возникновения беременности, существует опасность агрессивного воздействия иммунитета на эмбрион.

Диагностика

Диагностические мероприятия по выявлению причин женского бесплодия проводятся в два основных этапа. К ним относятся:

1. Консультация гинеколога и сбор анамнеза пациентки.
2. Специальное гинекологическое исследование.

Первый этап включает список манипуляций, направленных на осмотр пациентки и составление жизненного анамнеза:

Манипуляция	Описание
Общие сведения	Возраст женщины; вредные привычки; наличие профессиональных вредных факторов; применение лекарственных средств (нейролептики, цитостатики, антидепрессанты, антигистаминные и прочие); тяжелые физические нагрузки; отношения между супругами; изменение веса
Жалобы	Длительность отсутствия беременности; общее самочувствие; наличие болей, их расположение и связь с менструацией; выделения из влагалища или молочных желез
Семейный анамнез	Имеющееся или перенесенные гинекологические и инфекционные болезни у матери, близких родственников; возраст и состояние здоровья родителей в период зачатия пациентки, их вредные привычки; число беременностей у матери пациентки, их течение и исход; возраст мужа и состояние его здоровья
Перенесенные пациенткой заболевания и обследования	Половые и иные инфекционные процессы; травмы; хирургические операции на малом тазу; медицинские аборты; ручное исследование матки после родов; воспалительные заболевания половой системы
Оценка менструального цикла	Возраст наступления первых месячных; длительность и регулярность цикла; особенности течения менструаций; характер нарушения менструального цикла и давность патологических нарушений
Половая жизнь	Возраст, в котором началась половая жизнь; число половых партнеров; особенности сексуальных отношений — регулярность, неприятные ощущения во время близости, применяемые контрацептивы до планирования беременности, оценка полового влечения и оргазма
Оценка детородной функции	Число беременностей; течение и исход прошлых беременностей и родов; осложнения во время родов или после них
Физикальное обследование	Рост; вес; характер распределения подкожного жира; кожная пигментация; растяжки на коже; определение индекса Брея — соотношение роста и веса; развитие молочных желез; соотношение окружности бедер и талии; характер оволосения на лобке и в подмышках; телосложение; акне
Осмотр на гинекологическом кресле	Осмотр половых органов; характер слизи цервикального канала; особенности строения матки, ее размер, подвижность и болезненность

Второй этап включает специальные лабораторные и инструментальные исследования, а также проведение различных проб и тестов.

Группа	Описание
Лабораторное исследование	Общий анализ крови. Группа крови и резус-фактор. Общий анализ мочи. Анализы на ВИЧ, хламидиоз, сифилис, гонорею, вирус герпеса и папилломы человека, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус. Бактериологическое исследование и онкоцитология мазков из влагалища, цервикального и мочеиспускательного канала. Определение уровня гормонов в крови и моче (пролактина, дегидроэпиандростерона сульфата, 17- кетостероида, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, соматотропного гормона, кортизола, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, дегидроэпиандростерона, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина). Распознавание антиспермальных тел в крови и цервикальной слизи женщины для диагностики иммунного бесплодия
Функциональные тесты	Определение базальной температуры тела на протяжении 2–3 месяцев для оценки гормональной активности яичников и овуляции. Цервикальный индекс — качество слизи цервикального канала в баллах для уточнения концентрации эстрогенов в организме. Посткоитальный тест — определение активности сперматозоидов в шеечной слизи и выявление антиспермальных тел
Гормональные пробы	Прогестероновая проба — проводится для определения активности яичников и насыщенности крови эстрогенами. Циклическая проба с использованием одного из гормональных средств (Гравистат, Марвелон, Нон-овлон, Овидон, Силест, Фемоден, Тризистон, Демулен, Триквилар) — для выявления восприимчивости эндометрия к стероидам. Кломифеновая проба (с применением кломифена) — для оценки взаимодействия гипоталамуса, гипофиза и яичников. Метоклопрамидовая проба (с метоклопрамидом) — для определения работы гипофиза, направленной на выработку пролактина. Дексаметазоновая проба (с дексаметазоном) — для диагностики функций коры надпочечников
Инструментальная диагностика	Ультразвуковое исследование половых органов (желательно через влагалище) позволяет выявить полипы, миому, аденомиоз, гиперплазию эндометрия, пороки развития, хронический эндометрит, внутриматочные синехии, опухоли. Гистеросальпингография — рентген матки и придатков с введением контрастного вещества. Проводится с целью определения трубной непроходимости, гиперплазии эндометрия, аденомиоза, пороков развития матки и прочих патологий. Кольпоскопия — осмотр шейки матки с помощью специального микроскопа. Позволяет определить патологии шейки матки. Биопсия эндометрия с дальнейшим исследованием материала и исключения дисфункции желтого тела. Компьютерная и магнитно-резонансная томография черепа для выявления патологии гипофиза. Ультразвуковое исследование молочных желез с целью распознавания мастопатии как результата нарушения функций яичников
Хирургические методы диагностики	Лапароскопия — эндоскопическое исследование полости матки и придатков через прокол в брюшной полости. Гистероскопия — исследование полости матки при помощи специальной аппаратуры. Метод позволяет осмотреть цервикальный канал, матку, устья фаллопиевых труб, состояние эндометрия изнутри, а также взять материал для исследования и удалить различные новообразования

Гормональные пробы не стоит проводить после гинекологического осмотра, полового акта, рано утром после пробуждения. Это связано с возможностью изменения гормонального уровня. А также рекомендуется проводить пробы несколько раз для достоверности результата.

Дифференциальная диагностика заключается в консультации других специалистов (терапевта, эндокринолога, маммолога, нейрохирурга) с целью исключения их профильной патологии. Нередко требуется помощь психолога для исключения психологических причин бесплодия.

Лечение

Терапия женского бесплодия может быть начата только в случае полной оценки проведенного обследования и установления причин патологии. Она проводится амбулаторно (в домашних условиях), за исключением оперативного вмешательства или мер вспомогательной репродукции. Целью лечения является восстановление детородной функции женщины с помощью консервативных или хирургических мероприятий.

Основные виды лечения:

Вид	Методы
Консервативная терапия	Лекарственные препараты; физиотерапия; эфферентная терапия — очищение организма от вредных веществ; инфузионная терапия — введение в кровь различных растворов и другие
Хирургические операции	Сальпинголизис — удаление спаек в маточных трубах; фимбриопластика — восстановление участка маточной трубы в месте содинения с яичником и устранение слипания трубных ресничек; миомэктомия — удаление миоматозных узлов; выскабливание матки при гиперплазии эндометрия; резектоскопия — удаление полипов, маточной перегородки и других инородных тел в маточной полости
Искусственное оплодотворение	Внутриматочное введение донорской спермы в полость матки или цервикальный канал; экстракорпоральное оплодотворение — внедрение в полость матки донорского эмбриона; внутриклеточная инъекция сперматозоида внутрь яйцеклетки; суррогатное материнство — подсадка эмбриона в матку суррогатной матери

Показаниями к искусственному оплодотворению являются:

• отсутствие маточных труб или их непроходимость;
• истощение яичников;
• безрезультатное лечение эндокринного бесплодия;
• маточное бесплодие (некоторые случаи);
• проведенное лечение эндометриоза;
• неспособность зачатия из-за сопутствующих заболеваний;
• неустановленная причина бесплодия.

Способы лечения подбираются в зависимости от клинической формы бесплодия:

Клиническая форма	Лечебные мероприятия
Эндокринная	Коррекция гормонального фона с помощью гормональных препаратов. Стимуляция яичников. Нормализация массы тела (диетотерапия, физические нагрузки). Физиотерапия. Наблюдение за созреванием фолликула посредством ультразвукового мониторинга и контролем уровня гормонов
Трубно-перитонеальная	Исключение воспалительного процесса. Устранение патологических изменений в половых органах лапароскопическим путем. Восстановительная терапия после операции с использованием противомикробных препаратов, инфузионной терапии и эфферентных методов. Гормональная терапия комбинированными контрацептивами, гестагенами, агонистами ГнРГ, а также физиотерапия и эфферентная терапия. Контрольная гистеросальпингография. При проходимости фаллопиевых труб рекомендуется активная половая жизнь под контролем ультразвукового мониторинга созревания фолликулов. При отсутствии результата в течение года, сохранении трубной непроходимости и ановуляции рекомендовано применение индукторов овуляции (гонадотропных гормонов, воздействующих на фолликулы) или методы вспомогательной репродукции
Маточная	Реконструктивные пластические операции. Суррогатное материнство — при недоразвитии матки, ее отсутствии или невозможности самостоятельного вынашивания ребенка. Лапароскопическая эндокоагуляция — устранение очагов эндометриоза
Иммунная	Искусственное введение (инсеминация) в полость матки спермы мужчины

Статистика наступления беременности после проведения полного лечения:

• гормональная терапия при эндокринном бесплодии — 70–80%;
• лапароскопическое восстановление проходимости фаллопиевых труб — 30–40%;
• пластическая реконструкция — 15–20%;
• лапароскопическая эндокоагуляция — 30–40%.
• искусственная инсеминация — 40%.

Женское бесплодие — распространенная проблема во всем мире, на долю которой приходится около 60% бесплодных браков. Нередко она возникает и в парах, у которых уже есть ребенок. Однако существует множество способов лечения этой патологии, своевременность и адекватность которых способствует рождению долгожданного малыша.