Поликистоз яичников у женщин: описание, причины, симптомы и методы лечения

Поликистоз яичников, по-другому называемый синдромом Штейна — Левенталя, выражается в нарушении овуляции, увеличении продукции эстрогенов в организме женщины. Изменение работы яичников сочетается с повышенной выработкой инсулина поджелудочной железой, увеличенным производством надпочечниковых андрогенов (стероидных половых мужских гормонов), нарушением функции гипофиза и гипоталамуса. Сопутствующими признаками недуга являются увеличение яичников, ожирение, гирсутизм (разрастание волос на теле по мужскому типу).

Описание

Под синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) подразумевают комплекс симптомов, в котором различают:

• олигоменорею (интервал между месячными более 40 дней);
• аменорею (отсутствие менструаций).

При этом эндокринные нарушения проявляются повышением уровня репродуктивного лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, андростендиона. В периферической крови содержание фолликулостимулирующего гормона остается в норме или немного снижено.

При характеристике заболевания иногда используют другие названия:

• склерокистозные яичники;
• гиперандрогенная ановуляция хронического характера;
• дисметаболический яичниковый синдром.

Поликистозный синдром яичников при ультразвуковом обследовании обнаруживается у женщин в 20% случаев (в том числе без жалоб). Только у 6–10% пациенток репродуктивного возраста присутствуют клинические признаки, свидетельствующие о развитии болезни. СПКЯ может развиваться у женщин различных этнических групп и часто вызывает бесплодие.

Причины развития

В развитии заболевания важное значение имеет снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, в том числе мышечной и жировой (инсулинорезистентность), при этом чувствительность тканей яичников не изменяется. Иногда инсулин-чувствительность яичников повышена, а периферические ткани показывают нормальное реагирование.

К повышению образования андрогенов могут приводить оба случая:

• При первом варианте повышенная секреция инсулина железами возникает как компенсаторное явление, ведущее к развитию гиперинсулинемии (повышенного содержания инсулина в крови), в дальнейшем происходит гиперстимуляция яичников, увеличивается секреция эстрогенов, нарушается овуляция.
• Во втором случае инсулин в крови находится в норме, но реакция яичников на него патологически изменена в сторону повышения. Это также увеличивает образование андрогенов, нарушает сроки развития фолликула и выхода яйцеклетки в маточную трубу.

Инсулинорезистентность тканей, повышенное образование инсулина и увеличенный его уровень в крови могут возникать по причине ожирения. Одновременно эти признаки сами по себе ведут к появлению избыточной массы тела, так как повышенное содержание инсулина вызывает аппетит и способствует появлению жировых отложений.

В патогенезе заболевания имеют важное значение изменения в совместной работе гипоталамуса и гипофиза:

• повышенная секреция лютеинизирующего гормона;
• аномально нарушенное взаимодействие ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
• повышение ответа опиоидных рецепторов как основных регуляторов боли;
• снижение дофаминергического тонуса (порога удовлетворения и удовольствия).

Состояние пациенток ухудшается при увеличении в крови уровня инсулина, клинических или субклинических проявлениях недостаточности щитовидной железы.

Существует мнение, что в развитии поликистоза яичников играют роль асептические воспалительные процессы женской половой системы невыясненной этиологии или нарушения аутоиммунных механизмов.

Симптомы заболевания

По мере прогрессирования поликистоза у пациенток наблюдаются следующие признаки:

• аменорея и олигоменорея – нарушения менструального цикла, скудные или редкие месячные, болезненные и обильные, иногда полное их отсутствие;
• невозможность забеременеть из-за изменения овуляторного цикла, его нерегулярного появления или полного отсутствия;
• повышение в крови мужских гормонов, в том числе андростендиона, тестостерона, из-за чего развивается гирсутизм и маскулинизация (появление вторичных мужских половых признаков, волосы на лице, груди, грубый голос, рост мышц и др.);
• симптомы ожирения и набора веса по мужскому типу – с накоплением в области туловища;
• выпадение волос (андрогенная алопеция) на макушке, появление залысин по бокам головы ото лба;
• жирная кожа на лице, появление угрей, себореи;
• появление на коже пигментных пятен различного оттенка — от светлого бежевого до коричневого и даже черного;
• появление мелких морщин и складок, иногда образования на ножке и без нее (акрохордоны), полосы растянутой кожи (стрии);
• симптомы, напоминающие изменения перед менструацией, длящиеся длительное время (перепады настроения, отеки, набухание молочных желез);
• ночное апноэ – задержка и остановка дыхания, приводящая к пробуждениям;
• увеличение депрессивных проявлений в настроении, нервозность, агрессивность, иногда — сонливость, апатия, вялое поведение;
• увеличение яичника в 1,6–3 раза, образование многочисленных кист, на снимках напоминающих ожерелье, расположенных по всей ткани органа;
• гиперплазированный (с образованием новых структур и избыточным размножением клеток), утолщенный маточный эндометрий из-за длительного действия избыточного количества эстрогенов;
• постоянные боли внизу живота и пояснице из-за давления на внутренние органы увеличенных яичников;
• нехарактерно повышенное соотношение ЛГ и ФСГ при исследовании на 3-й день месячных;
• пониженный уровень глобулина (кровяного белка, влияющего на свертываемость крови, иммунитет, перенос железа и др.);
• повышенный уровень инсулина, измененное восприятие глюкозы, нарушенный метаболический ответ на внутренний инсулин или поступающий извне.

Установление диагноза

На первоначальном этапе диагностики начинается сбор уточняющих сведений. Выслушиваются жалобы пациентки относительно нарушения характера месячных или их исчезновения, выясняется появление межменструальных кровотечений. Специалистом определяются следующие факторы:

• возможность забеременеть;
• число абортов в прошлом;
• присутствие болевых ощущений;
• степень ожирения;
• усиление волосяного покрова в нехарактерных для женского тела местах.

Важным является определение времени возникновения симптомов, их динамическое изменение. Иногда ранним проявлением является гирсутизм, в других случаях на первый план выходят клинические симптомы болезни.

При поликистозе центрального генеза симптомы обостряются после травмы или воспаления и начинают усиленно прогрессировать. Первичная форма заболевания характеризуется медленным течением и размытой симптоматикой.

На втором этапе больная осматривается специалистом-гинекологом. Обращается внимание на расположение жировой прослойки, волос на теле и определение их типа (жесткость, количество). При адреногенитальной форме болезни (из-за нарушения продукции андрогенов надпочечниковой корой) вторичные половые признаки четко выражены, выявляется недоразвитость половых органов, иногда — признаки гермафродитизма. В случае развития поликистоза яичников центрального генеза явления гирсутизма выражены слабо или отсутствуют полностью.

Специальное клиническое обследование пациентки заключается в бимануальной (двуручной) пальпации для определения состояния половых органов, позволяющей выявить уплотнение и увеличение яичников. Осмотр гинеколога формирует предварительное впечатление о состоянии гормонального статуса женщины. Для дальнейшего уточнения проводится тест цервикальной слизи (из канала шейки матки) на растяжение и кристаллизацию, который также позволяет определить возможность прохождения сперматозоидов.

При заборе мазка из влагалища определяют норму, недостаточность или избыток эстрогенов в слизистом эпителии.

Расширенная диагностика

Этап первичной диагностики ориентирует специалиста на составление плана дальнейших исследований и дает необходимые сведения для постановки дифференциального анализа. В дальнейшем проводится лабораторное и инструментальное обследование.

Почти всегда пациентке назначается УЗИ, предпочтение отдается прослушиванию через влагалище (трансвагинальное). Обращают внимание на объем яичников, которые превышают норму (больше 9 куб. см), присутствие кист (больше 10).

Проводятся исследования гормонального фона организма для уточнения диагноза и выбора лечебной схемы. Поликистоз яичников вызывает следующие изменения:

• увеличение уровня лютеинизирующего гормона и повышение его соотношения с фолликулостимулирующим гормоном до показателя свыше 2,5;
• высокую концентрацию половых гормонов мужского типа (тестостерон, андростендион).

Определение источника продуцирования андрогенов проводят следующими пробами:

• Реакция на дексаметазон — выявляет различные формы болезни. При андрогенитальном синдроме (частой причине вторичной формы поликистоза) кора надпочечников усиленно вырабатывает андрогены. Введение дексаметазона снижает содержание андрогенов в крови и продуктов их распада в моче. Первичная форма поликистоза характеризуется выработкой андрогенов в жировой прослойке и яичниках, поэтому назначение дексаметазона почти не влияет на их содержание.
• Проба с адренокортикотропным гормоном — также применяется для диагностики формы болезни. Применение АКТГ может вызывать быстрое повышение содержания андрогенов в крови или влиять на этот процесс только в незначительной степени.

Выявление нарушений метаболизма и углеводного обмена

Анализы назначаются для определения кровяного липидного профиля. Поликистоз яичников диагностируется при следующих изменениях:

• уменьшение фракции липопротеидов (сложных белковых комплексов) с высокой степенью прочности;
• увеличение фракции липопротеидов с низкой и очень низкой плотностью.

Определение профиля липидов играет важную роль в прогнозе и лечении различных осложнений поликистоза, в том числе со стороны сосудов и сердца. Повышение числа липидов с низкой плотностью способствует возникновению атеросклероза, ишемии, появлению инсульта, развитию тромбозов, почечной недостаточности.

Определение нарушения обмена углеводов проводят при помощи анализа толерантности к глюкозе. Высокий уровень гликемии (концентрации в крови глюкозы) через 2 часа после употребления растворенной глюкозы (50 г) говорит о снижении чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности). О поликистозе свидетельствует и повышенный уровень этого вещества в крови.

Инструментальное исследование внутренних половых органов

Диагностика лапароскопическим методом применяется для дифференцирования предполагаемого диагноза и выявления разных форм бесплодия. Исследование лапароскопическим способом при СПКЯ обычно выявляет:

• увеличение яичников;
• их бугристую поверхность;
• жемчужную окраску капсулы.

Если наблюдаются нарушения менструации и маточные кровотечения вне зависимости от цикла, проводят дополнительные обследования для установления сопутствующих болезней:

• Исследования в матке проводят с помощью гистерографии (введения контрастных веществ в полость органа и его радиологическое исследование).
• Изменение в составе и однородности эндометрия выявляется с помощью гистологического тканевого анализа и процедуры выскабливания — таким способом определяется распространенная при поликистозе яичников аденоматозная (железистая) гиперплазия (разрастание слизистой железистой оболочки в полости матки).
• Обследование грудных желез позволяет установить стадию и форму мастопатии, сопутствующей синдрому поликистозных яичников. Это делается с помощью термографии, мастографии, УЗИ молочной железы.
• Иногда больной поликистозом показано обследование в неврологическом кабинете для выявления причин и определения степени депрессии, ночной бессонницы и других проявлений нервного расстройства.

Комплексная диагностика позволяет в точной форме установить все нюансы заболевания.

Сложности в лечении СПКЯ

До настоящего времени поликистоз лечили исключительно путем оперативного вмешательства. Проводилась декапсуляция яичников (удаление оболочки и их сшивание), неполная резекция, при которой вырезались пораженные кистами ткани. Такое вмешательство не всегда является эффективным. После операции могут возникать спайки, бесплодие излечивается не во всех случаях, снижение выработки андрогенов также происходит не всегда.

Назначение консервативного лечения включает применение прогестинов, эстрогенов, оказывающих антагонистическое действие на андрогены (противозачаточные препараты). Терапия нормализует цикл менструации, но недостаточно эффективно снижает сальность кожи, угревую сыпь и андрогензависимое выпадение волос. В результате не исчезают причины появления кистозных разрастаний, бесплодие не излечивается, овуляция восстанавливается не во всех случаях. Кроме того, остается нерешенной проблема патологического продуцирования инсулина и чувствительности к нему периферических тканей.

Долговременная терапия прогестинами, антиандрогенами и эстрогенами вызывает наращивание излишней массы тела, ведет к нарушению углеводного обмена, возникновению проблем с щитовидной железой, нарастанию депрессивного синдрома.

Следующим вариантом лечения является использование антиэстрогенных средств — кломифена Цитрата (Клостилбегита) и тамоксифена.

Данная терапия позволяет в трети случаев восстановить процесс овуляции, активизировать репродуктивную функцию, стабилизировать менструальный цикл без назначения гормонов извне. Тем не менее вещества не оказывают действия на другие симптомы поликистоза, например гиперандрогению (формирование мужского типа сложения).

В некоторых случаях проводится лечение пациенток с поликистозным синдромом яичников путем коррекции сопутствующих нарушений эндокринной системы:

• Лечение гиперпролактинемии (повышение содержания уровня пролактина в крови) включает назначение Бромокриптина.
• Недостаточность щитовидной железы корректируется тиреоидными гормонами (Лиотиронин, Левотироксин).
• Для подавления производства андрогенов применяются небольшие дозировки Дексаметазона.

Вышеперечисленные методы имеют успешные, но непредсказуемые результаты, индивидуальные у различных пациенток.

Глубокое понимание механизмов развития патологического процесса в настоящее время дает возможность применять для лечения препараты, приводящие в норму чувствительность тканей к инсулину и снижающие продукцию этого гормона (Пиоглитазон, Метформин, Росиглитазон).

Использование данных медикаментов позволяет:

• снизить массу тела;
• нормализовать обменные углеводные процессы;
• благотворно влиять на психику больных;
• вылечить бесплодие.

Эффективность терапии отмечается в 80% случаев.

Современные способы терапии поликистоза яичников

В настоящее время эффективно применяются следующие препараты:

• глитазоны в сочетании с антиандрогенными средствами (Ципротерон, Спиронолактон);
• эстрогены (этинилэстрадиол);
• прогестины;
• небольшие дозы дексаметазона для угнетения производства андрогенов надпочечниками.

При субклинических и выраженных симптомах недостаточности щитовидной железы назначают экзогенный L-тироксин. Индуцирование овуляции (избегание разрушения и выращивание нескольких яйцеклеток) происходит под действием Тамоксифена и Клостилбегита в середине менструального цикла.

Выбор лекарственных препаратов происходит в зависимости от основных симптомов:

• показателя гормонов, определенного в процессе исследования;
• планов пациентки относительно беременности и рождения ребенка.

В список современных терапевтических медикаментов входят:

• препараты для стимуляции процесса овуляции;
• оральные контрацептивы;
• лекарства, останавливающие развитие инсулинорезистентности тканей.

Нормализация овуляторного процесса

Данная терапия показана при планировании зачатия ребенка. Препараты подразделяются на две группы:

• средства для активизации развития и роста фолликулов (Клостилбегит);
• аналогичные заменители прогестерона и гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, пролактина) — Дюфастон, Утрожестан.

Противопоказаниями к назначению Клостилбегита являются:

• печеночная и почечная недостаточность;
• опухоли половых органов;
• нарушение функций щитовидной железы, надпочечников и гипофиза;
• офтальмологические болезни;
• эндометриоз;
• период беременности и грудного вскармливания.

При использовании таблеток возможны следующие побочные эффекты:

• тошнота;
• головокружение и головные боли;
• ухудшение зрения.

До момента зачатия препарат можно применять около 5–9 месяцев.

Дюфастон содержит синтетический аналог прогестерона – дидрогестерон (10 мг в каждой таблетке). Применяется для лечения женщин, которые планируют рождение ребенка, но имеют сниженный уровень выработки гормона желтого тела. Синтетический прогестерон переводит эндометрий в секреторную фазу, блокирует разрастание его клеток, подготавливает матку к приему плода за счет снижения чувствительности (уменьшения сокращений).

Данный препарат, применяемый при репродуктивных проблемах, имеет несколько противопоказаний:

• период грудного кормления;
• печеночные болезни;
• индивидуальная непереносимость дидрогестерона.

Лечение лекарственным средством может сопровождаться:

• головной болью;
• диареей и тошнотой;
• маточными кровотечениями;
• аллергическими проявлениями;
• болезненностью грудных желез.

В лекарственном средстве Утрожестан, в отличие от Дюфастона, содержится гормон натурального происхождения, произведенный из растительных компонентов. Применение препарата при синдроме поликистозных яичников создает благоприятные условия для зачатия. Медикамент выпускается в виде капсул и свечей. Вторая форма предпочтительнее для пациенток с имеющимися болезнями печени.

Лекарственное средство обладает некоторыми побочными эффектами. К ним относят:

• головокружение;
• сонливость;
• повышение температуры тела.

Препарат оказывает антиандрогенное действие на рецепторы, подверженные вследствие активизации мужских гормонов. Если существует угроза преждевременного выкидыша, прогестерон назначается в повышенных дозировках. В данном случае лекарство используется одновременно в капсулах и свечах.

Оральные контрацептивы

Лекарственные средства из этой группы включают различные концентрации эстрогенов, прогестеронов и антиандрогенов. Популярными составами являются:

• Ярина — включает этинилэстрадиол и дроспиренон.
• Диане 35 — содержит этинилэстрадиол и ацетат ципротерона;
• Жанин — имеет в составе диеногест и этинилэстрадиол.

С помощью оральных контрацептивных препаратов можно снизить проявления вторичных половых признаков, привести в норму менструальный цикл. После регулярного приема в течение 2,5–3 месяцев восстанавливается работа яичников. Лекарственные средства уменьшают и предупреждают разрастание эндометриального слоя матки, улучшают состояние кожных покровов.

Препараты для восстановления гормонального фона

Лекарственный препарат Метипред является представителем глюкокортикоидов и содержит 4 мг метилпреднизолона (в 1 капсуле). Препарат имеется в продаже в форме:

• порошка;
• таблеток;
• инъекционной суспензии.

При терапии поликистозного синдрома яичников его назначают с целью стабилизации гормонального фона для успешного зачатия и уменьшения выработки тестостерона. Метипред используется совместно с другими лекарственными средствами, содержащими прогестерон.

Метипред подавляет секрецию эндогенного кортизола (основного гормона, разрушающего белки и способствующего отложению жира), адренокортикотропного гормона (контролера секреции и синтеза надпочечниковых гормонов), оказывает влияние на метаболизм. Побочными эффектами являются:

• нарушения в работе кишечника и желудка;
• повышение артериального и внутриглазного давления;
• развитие остеопороза;
• нестабильный эмоциональный фон.

Гипогликемические препараты

Представителями гипогликемической серии являются:

• Сиофор 500.
• Глюкофаж 500.
• Метформин 500.

В них содержится активный компонент метформина гидрохлорид (0,5 г в каждой таблетке). Действие препаратов проявляется только при увеличенном показателе содержания глюкозы в крови.

На женский организм медикаменты оказывают следующее действие:

• уменьшают интенсивность всасывания сахаров из кишечника;
• усиливают использование глюкозы в периферических тканях;
• угнетают продуцирование глюкозы в печени;
• повышают чувствительности тканей организма к глюкозе;
• регулируют липидный обмен.

Применение гипогликемических средств при лечении поликистоза обусловлено тем, что при данном заболевании развивается инсулинорезистентность тканей — снижение их чувствительности к инсулину. Гормон не усваивается клетками, накапливается в крови, а яичники реагируют на это повышенной секрецией половых гормонов мужского типа. Прием вышеописанных препаратов снижает уровень тестостерона, что способствует нормализации овуляторного процесса и снижению холестерина в крови.

Противопоказаниями к приему служат:

• выраженный дисбаланс в функционировании почек;
• тяжелые поражения печени;
• сердечная недостаточность.

Прием препаратов может сопровождаться:

• появлением металлического привкуса во рту;
• тошнотой;
• развитием гипогликемии;
• аллергическими проявлениями.

Во время беременности использование данных лекарственных средств прекращают.

Хирургические методы

Метод лапароскопической хирургии часто применяют еще на стадии диагностики для дифференциации диагноза. В некоторых случаях данный способ используется в качестве основного лечения.

Наиболее распространенным способом хирургического вмешательства является лазерная эвапорация (выпаривание патологических клеток яичников). В ходе операции на животе пациентки врач делает разрезы небольшой длины (около 1 см). Через полученное отверстие в пупочной части вводят прибор наблюдения, отверстия ниже служат для введения хирургических инструментов и манипуляторов.

Преимуществами лапароскопической хирургии являются:

• наименьшее травмирование наружных тканей;
• уменьшение риска появления спаек, внутренних кровоизлияний, воспалений;
• быстрый период реабилитации и восстановления;
• сохранение эстетического внешнего вида.

Последствия для здоровья и осложнения

Вследствие наличия и прогрессирования поликистоза у пациенток могут развиться следующие осложнения:

• Гиперплазия эндометрия, нарушение овуляции и гиперстимуляция клеток эстрогенами. Данные состояния ведут к формированию онкологических новообразований.
• Высокий риск развития рака молочной железы.
• Ожирение в сочетании с повышенным содержанием мужских гормонов — вследствие чего развивается бесплодие.
• Атеросклероз сосудов — из-за нарушения холестеринового обмена.
• Риск инсульта или инфаркта миокарда.