Пузырный занос относится к группе трофобластических патологий беременности. Развивается достаточно редко — в 0,08% случаев. При этом происходит перерождение хориона — одной из зародышевых оболочек. Это вызывает нарушения как в организме матери, так и у плода. Чаще возникает у представительниц азиатской расы. Формируется пузырный занос обычно на ранних сроках — до 20-й недели беременности.
Суть патологии
Патологический процесс при пузырном заносе — это трансформация ворсинок хориона. Они увеличиваются в размерах, на концах образуются пузырьковые расширения с прозрачной жидкостью внутри. Происходит отек, эпителий на них начинает усиленно разрастаться. Пузырный занос является одной из патологий трофобласта, наряду с хорионкарциномой и опухолью плаценты. Выделяют несколько форм пузырного заноса. В зависимости от тяжести и распространенности патологического процесса происходят дефекты развития плода, осложнения у женщины.
Патологическая анатомия пузырного заноса определяется микроскопически. Наблюдается выраженный отек ворсин, на их концах образуются пузырьки диаметром до 2 см, внутри находится жидкость. Она содержит белки, аминокислоты и ХГЧ. Сосуды в деформированных ворсинах отсутствуют. Эпителий, покрывающий ворсины, подвергается гипертрофии.
[youtube]muMtmameKOE[/youtube]
Причины развития
Происхождение пузырного заноса окончательно не выяснено. Наиболее часто причиной служат генетические нарушения:
- при полном варианте пузырного заноса наблюдают потерю материнских генов, взамен которых происходит дублирование набора отцовских генов;
- частичный вариант вызван триплоидией — когда гаплоидная яйцеклетка оплодотворяется диплоидным сперматозоидом.
Помимо генетической теории происхождения пузырного заноса считают, что он может быть вызван инфекционными агентами, гормональным дисбалансом в женском организме. Существуют предрасполагающие факторы, при которых частота возникновения пузырного заноса увеличивается:
- повторные беременности;
- юные или возрастные первородящие женщины;
- частые аборты;
- тиреотоксикоз;
- иммунодефицит и авитаминоз;
- родственные браки.
Наиболее часто пузырный занос возникает у первородящих женщин старше 40 лет.
Пузырный занос может развиваться на фоне внематочной беременности.
Клиническая картина
Основным признаком пузырного заноса на ранних сроках беременности является маточное кровотечение. Начинается оно с первых месяцев, и продолжается, пока не будет удален деформированный хорион. В большинстве случаев кровотечение не обильное. Однако вследствие того, что оно наблюдается постоянно, у женщины быстро развивается анемия, которая может стать достаточно тяжелой. Истекающая кровь имеет темный цвет, в ней можно заметить прозрачные пузырьки, отделившиеся от ворсин.
Реже наблюдается инвазивная форма, при которой происходит прорастание миометрия ворсинами хориона. В этом случае развивается массивное маточное и внутрибрюшное кровотечение, которое может привести к летальному исходу.
Вторым характерным симптомом является исчезновение достоверных признаков беременности:
- при пальпации невозможно определить части плода;
- не прослушивается сердцебиение плода;
- беременная не ощущает движений ребенка.
При этом сохраняются положительные результаты гормональных тестов на беременность.
Болевой синдром в низу живота и в области поясницы возникает у 15% женщин. Боль нередко является предшественником маточного кровотечения. Причиной боли становится прорастание ворсинами хориона маточной стенки или сдавливание внутренних органов яичниковыми кистами. Острая схваткообразная боль свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении.
При развитии тиреотоксикоза наблюдается повышение артериального давления, тахикардия, дрожание пальцев рук. Кожные покровы влажные и горячие на ощупь.
Увеличение ворсин хориона и образование на них пузырьков приводит к увеличению матки. Ее размеры не соответствуют сроку беременности. Увеличение матки также зависит от количества крови, скопившейся между ее стенкой и хорионом. На ощупь матка мягкая, тестоподобной консистенции. При влагалищном исследовании у части пациенток обнаруживается увеличение яичников.
Женщину беспокоит выраженный токсикоз, проявляющийся многократной рвотой, обильным слюноотделением, истощением. Исходом токсикоза может стать ранняя эклампсия беременных. Опасным осложнением пузырного заноса является развитие злокачественных трофобластических опухолей, которые быстро дают метастазы в брюшную полость, головной мозг и легкие.
После пузырного заноса нередко происходит инфицирование полости матки с развитием эндометрита и сепсиса. Нередки тромботические осложнения. Отсроченными последствиями являются бесплодие (в 30% случаев), аменорея (в 14% случаев).
Классификация
Выделяют две формы пузырного заноса по распространенности патологического процесса, и три степени тяжести заболевания.
| Формы и степени тяжести | Описание патологического процесса |
| Полный занос | Выявляется на ранних сроках, обычно до 20-й недели беременности. Признаки развития эмбриона отсутствуют. Матка заполнена гипертрофированными ворсинами. При полном заносе риск развития злокачественных опухолей составляет 20%. Характерен диплоидный набор хромосом |
| Частичный занос | Выявляется как на ранних, так и на поздних сроках беременности. Обнаруживаются и неизмененные части зародыша, и деформированные ворсины хориона. Трансформация в злокачественную опухоль наблюдается менее чем у 5% пациенток. Набор хромосом триплоидный. Если патологический процесс захватывает менее трети плаценты, беременность может протекать нормально, и плод не страдает |
| Доброкачественная форма | Бывает как при частичном, так и при полном заносе. Наблюдается отек ворсин без трансформации эпителия |
| Потенциально злокачественная форма | Чаще бывает при полном заносе. Ворсины хориона отечны и гипертрофированы, эпителий подвергается перерождению |
| Злокачественная форма | Характерна для полного пузырного заноса. Выраженная пролиферация и трансформация эпителия. Клетки трофобласта подвергаются дегенерации. Высок риск развития рака |
Злокачественная форма пузырного заноса подразделяется на несколько стадий:
- нулевая стадия — пузырный занос с риском развития опухоли;
- первая стадия — пузырный занос трансформировался в хорионкарциному, которая располагается только в полости матки;
- вторая стадия — опухоль дает метастазы в органы малого таза;
- при третьей стадии метастазы распространяются в легкие;
- при четвертой стадии метастазы обнаруживаются в печени и головном мозге.
При прорастании ворсин в толщу миометрия развивается деструктивная форма. Для нее характерно наиболее тяжелое течение. Гистологически выделяют синцитиальный, трофобластический и смешанный пузырные заносы. Гибель плода происходит из-за отсутствия поступления кислорода и питательных веществ.
Диагностика
Диагноз пузырного заноса ставят на основании клинических признаков, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. К характерным клиническим признакам относится типичное кровотечение, отсутствие признаков беременности на фоне положительного гормонального теста.
| Исследование | Результат |
| Тест на беременность. | Будет положительным даже при высоком разведении мочи, так как увеличивается содержание хорионического гонадотропина. |
| Иммунологическое тестирование. | Определение в крови и моче повышенного уровня гонадотропина. |
| УЗИ матки. | Наиболее достоверный метод диагностики пузырного заноса. Определяется увеличенная матка, отсутствие плода или его фрагменты, множественные тканевые включения по типу «снежной бури». На яичниках обнаруживаются кисты. |
| Фонокардиография | Отсутствует сердцебиение плода |
| Анализ мочи | Появляется превышение уровня общего белка и альбуминов |
Дифференцировать пузырный занос необходимо с многоплодной или многоводной беременностью, миомой матки, самопроизвольным абортом.
Для уточнения диагноза может быть проведена гистероскопия и лапароскопия. При подозрении на развитие печеночной недостаточности делают биохимический анализ крови. Метастазы в другие органы исключают с помощью рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии головного мозга. Удаленный пузырный занос исследуют гистологически и генетически для определения кариотипа.
Лечебные мероприятия
Лечение пузырного заноса заключается в удалении его и фрагментов плода из полости матки. Для этого применяются следующие методики:
- медикаментозная стимуляция родовой деятельности;
- выскабливание матки кюреткой;
- вакуум-аспирация;
- кесарево сечение.
Тактика лечения зависит от тяжести состояния пациентки и распространенности патологического процесса.
| Тактика лечения | Описание |
| Медикаментозная стимуляция родов | Проводится окситоцином или Питуитрином с последующим расширением шейного канала |
| Выскабливание полости матки | Для этого используется кюретка, которой очищают все стенки матки от ворсин хориона. После выскабливания высок риск ранения маточной стенки |
| Вакуум-аспирация | Наиболее эффективный и безопасный метод лечения. Исключается опасность повреждения стенки матки и гематогенного метастазирования пузырного заноса |
| Кесарево сечение | Применяется при полном пузырном заносе, отсутствии эффекта от других методик, выраженном кровотечении, инвазивной форме пузырного заноса |
Развитие кровотечения, угрожающего жизни женщины, — показание к экстренному удалению матки без яичников.
Наблюдение пациентки после лечения продолжается в течение двух месяцев. В это время проводятся следующие мероприятия:
- каждую неделю контролируют содержание в крови ХГЧ;
- каждые две недели проводится ультразвуковое исследование органов малого таза;
- каждые две недели — рентгенография органов грудной клетки.
У 90% пациенток в течение месяца происходит снижение уровня ХГЧ до нормы. Если через месяц уровень гормона остается прежним или увеличивается — это признак развития злокачественной опухоли.
В течение двух лет осуществляется диспансерное наблюдение у онколога для профилактики развития хорионкарциономы. С этой же целью назначается курс Метотрексата. На протяжении этого времени женщине рекомендуется гормональная контрацепция. Прогноз благоприятный у 80-90% женщин.
При выявлении хорионкарциномы после пузырного заноса назначается химиотерапия цитостатиками. Периодически проводится контроль уровня ХГЧ и УЗИ или КТ. Даже после нормализации этих показателей лечение продолжается как минимум 2 курса. Это необходимо для предотвращения рецидивирования опухоли. Эффективность лечения стопроцентная, практически у всех пациенток восстанавливается менструальный цикл.
[youtube]kKLu2-CuRgY[/youtube]
Беременность разрешается, если к концу периода наблюдения у женщины нормализовался уровень хорионического гонадотропина, при ультразвуковом исследовании не выявляется признаков опухоли или метастазов, произошло восстановление менструального цикла.
Заключение
Пузырный занос является патологией беременности, возникающей на разных сроках. Причинами его являются хромосомные нарушения, возникающие в момент оплодотворения. В результате не происходит правильного формирования одной из оболочек плода — хориона. Из-за недостатка кислорода и питательных веществ плод погибает на 10-й неделе эмбрионального развития. Для женщины это состояние чревато массивными кровотечениями и развитием злокачественной опухоли — хорионкарциномы. Лечение заключается в удалении пузырного заноса из полости матки. При инвазивной форме требуется удаление самой матки без яичников. Специфической профилактики заболевания не существует. Благоприятный исход наблюдается в 90% случаев.
