За долгие девять месяцев ожидания рождения ребенка беременную женщину подстерегает множество переживаний. Но самое большое опасение – это страх преждевременного прерывания беременности. В настоящее время частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25%. Одной из основных причин прерывания беременности в первом триместре являются гормональные нарушения в организме матери. Как правило, это связано с недостаточным уровнем прогестерона главного гормона, поддерживающего беременность. О препаратах-заместителях прогестерона – гестагенах – мы и поговорим.

1
Прогестерон

В результате гормональных процессов в яичниках женщины каждый цикл происходит созревание одного фолликула (очень редко – два, и еще реже – больше двух). Первая половина цикла - от 1-го дня менструации до овуляции - называется фолликулярной (или эстрогенной). Ее продолжительность может быть самой различной.

Вторая фаза цикла – от овуляции до последнего дня перед менструацией называется фазой желтого тела , лютеиновой фазой или фазой прогестерона, она обычно продолжается от 12 до 16 дней. В середине менструального цикла в месте, которое покинула яйцеклетка после овуляции, формируется специальное образование – желтое тело. Выглядит желтое тело как маленький мешочек с жидкостью на стенке яичника. В нем происходит быстрое развитие кровеносных сосудов для продуцирования различных гормонов, необходимых для поддержки беременности на ранних стадиях, в первую очередь прогестерона. Если беременность не наступает, то желтое тело регрессирует вскоре после начала менструации. При наступлении беременности желтое тело продолжает свое существование до 16-ой недели беременности, когда его функции берет на себя плацента.

Прогестерон, вырабатываемый желтым телом, оказывает разнообразное действие на органы и ткани организма, основным направлением которого является ежемесячная подготовка к беременности:
1. Обеспечивает переход внутреннего слоя матки – эндометрия – в состояние, при котором он сможет «принять» и обеспечить развитие оплодотворенной яйцеклетки при наступлении беременности.
2. Способствует развитию мышечного слоя матки, обеспечивающего рост и полноценное функционирование её, как плодовместилища, поддерживает мускулатуру матки в покое.
3. Под влиянием прогестерона слизь в шейке матки становится густой, образуя так называемую слизистую пробку, отгораживающую содержимое матки от внешнего мира.
4. Стимулирует рост молочных желез, готовит их к секреции.
5. Изменяет обмен веществ: увеличивается концентрация жирных кислот и глюкозы в крови, снижается синтез белка, что существенным образом увеличивает запас веществ, которые плод использует для своего формирования.
6. Помимо гормонального действия, блокирует иммунный ответ организма матери на плод, как на чужеродный объект.

2
Невынашивание беременности, связанное с недостатком прогестерона

Снижение секреции прогестерона желтым телом (вне беременности) приводит к недостаточности второй фазы менструального цикла и к образованию неполноценного желтого тела и эндометрия. Эти изменения создают неблагоприятные условия для развития и питания зародыша, что обуславливает прерывание беременности в первом или втором триместре, а также развитие плацентарной недостаточности, если беременность сохраняется.

Причинами недостаточности желтого тела являются воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения функции яичников, гипофиза, щитовидной железы, прием оральных контрацептивов, наступление беременности на фоне стимуляции овуляции или при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), тяжелые физические нагрузки и малокалорийная диета.

Впервые гестагены для лечения угрозы прерывания беременности были использованы в 60-х -70-х годах прошлого века. Необходимость их в поддержании беременности была показана в экспериментах, в которых индуцировалось прерывание беременности введением антител к прогестерону. Выкидыш предотвращался введением прогестерона. Однако, использование этих препаратов давало множество побочных эффектов, в том числе увеличивалось число врожденных пороков развития. И лишь спустя много лет научных поисков были разработаны действительно безопасные препараты.

3
Показания к применению гестагенов

Гестагены используются для лечения состояний, характеризующихся дефицитом прогестерона , таких как:
- бесплодие, обусловленное гормональными нарушениями;
- угрожающий или привычный аборт, связанные с установленным дефицитом прогестерона;
- предменструальный синдром;
- нерегулярные менструации;
- фиброзно-кистозная мастопатия;
- заместительная гормонотерапия менопаузы (в сочетании с эстрогенными препаратами);
- поддержание второй фазы менструального цикла во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению;
- эндометриоз и миома матки;

4
Препараты и дозировка гестагенов

Существует множество гестагенов, использующихся в клинической практике: прогестерон, оксипрогестерона-капронат, дидрогестерон, прегнин, норколут, аллилэстренол. При беременности чаще всего применяются два препарата: дюфастон (дидрогестерон) и утрожестан (натуральный микронизированный прогестерон).

Гестагены – это гормоны, которые в норме секретируются в женском организме.

Также фармакологический рынок предлагает различные виды гестагенов – препаратов, оказывающих коррекцию гормонального статуса.

Механизм действия биологических веществ известен давно. Главными свойствами гестагенов является сохранение и поддержание репродуктивной функции.

Препараты на основе данных веществ широко используются для лечения гормонозависимых патологий.

Многие женщины знают, что гестагены – это контрацептивы. Однако гормон, вырабатывающийся в организме, не оказывает такого действия.

Противозачаточный эффект дают только медикаментозные средства, принимаемые по определенной схеме.

Эстроген и гестаген – основные гормоны женского организма, вырабатываемые половыми железами.

Они обеспечивают менструальную, детородную функцию, поддерживают работу органов и систем, сохраняют молодость кожи и отвечают за вторичные половые признаки, формируя привлекательные изгибы тела.

Гормон гестаген для женщины не имеет никакого значения без эстрогена.

Поэтому для нормальной функции органов и систем необходима комбинация биологических веществ.

Гестагены вырабатываются на протяжении всего менструального цикла, но повышенная активность отмечается в лютеиновой фазе – после овуляции.

Гестагенные гормоны, которые в медицине еще называют прогестинами или прогестагенами, синтезируются в яичниках временной железой внутренне секреции.

Также источниками биологического вещества второй фазы являются надпочечники и плацента, формирующаяся со второго триместра беременности в полости детородного органа.

Главным гормоном, обладающим гестагенным действием, является .

Он обуславливает физиологическую функцию прогестинов, обеспечивая возможность оплодотворения, имплантации и вынашивания беременности.

4.1
Влияние гестагенов на молочную железу

Механизм действия гестагенов на молочную железу изучается по сей день. Многочисленные исследования дают право утверждать, что гормон некоторых элементов железистой ткани.

Совокупность биологических действий обеспечивает завершение развития молочной железы у девочек в пубертатном периоде и формирование округлой формы вместо подростковой конической.

Гормоны провоцируют созревание ткани для последующей лактации.

Благодаря прогестерону, снижается негативное влияние эстрогенов на молочные железы. Это обеспечивает профилактический эффект для таких заболеваний, как гиперплазия, мастопатия, железисто-кистозные образования.

4.2
На эндометрий

Гестагены действуют на функциональный слой матки после овуляции. В первой фазе цикла отмечается пролиферативная активность функционального слоя.

С наступлением второй фазы эндометрий переходит в секреторную. Если говорить простыми словами, то вырабатывающийся гормон позволяет слизистой «дозреть» до такого состояния, чтобы принять плодное яйцо.

Биологические вещества, секретируемые половыми железами, оказывают профилактическое действие на эндометрий, не позволяя развиться гиперплазии, аденомиозу и фиброзно-кистозным очагам.

4.3
На половые органы

Гестагены оказывают расслабляющее действие на половые органы. Особое значение гормоны имеют для маточных труб и мышечного слоя детородного органа.

Благодаря прогестерону, происходит расщепление вазопрессина и окситоцина. Это позволяет предотвратить преждевременное сокращение матки и отделение функционального слоя.

Своим действием биологические вещества обеспечивают снижение чувствительности во время менструаций.

При недостатке гестагенов у женщин отмечается нерегулярный цикл с мажущими прорывными кровотечениями. Дефицит половых гормонов вызывает болезненные менструации и выраженный ПМС.

4.4
На беременность

Несмотря на то, что синтетические гестагены – это , натуральный гормон имеет важное значение для беременности.

Само происхождение термина, обозначающего биологическое вещество, произошло от слов gesto и gens, что означает вынашивать, продолжать, производить.

Вырабатываясь во второй половине цикла, гормон подготавливает слизистую матки к принятию зародыша.

Если имплантация состоялась, то в течение последующих 10-12 недель желтое тело будет поддерживать новую жизнь, не позволяя мышечному слою сокращаться и отторгать ее.

Сформировавшаяся плацента впоследствии берет на себя данную задачу.

5
Когда применять гестагенные препараты

Гестагенный компонент лекарственных средств может иметь натуральное или синтетическое происхождение.

Медикаменты применяются с целью достижения следующего результата:

  • переход функционального слоя матки в секреторную фазу;
  • повышение активности шейки матки и сгущение слизи;
  • подавление сократительной активности мышечных тканей;
  • повышение показателей базальной температуры;
  • стимуляция тканей молочной железы.

Все гестагенные средства применяются в терапии , нарушений цикла, эндометриоза и с целью контрацепции.

Также используются в период менопаузы, при климаксе.

В качестве дополнительных медикаментов применяются в комплексном лечении угревой сыпи, СПКЯ, гиперплазии эндометрия и молочной железы, раке простаты у мужчин.

5.1
Лечение

Прогестагенная активность зависит от действующего вещества, на основе которого создано лекарство.

Название гестагенаДействие
ГестагенноеАнтиэстрогенноеАндрогенноеАнтиандрогенное
Прогестерон (Утрожестан, Крайнон)УмеренноеУмеренноеОтсутствуетОтсутствует
Норэтистерон (Норколут, Клиогест)ВысокоеВысокоеВысокоеОтсутствует
(Мирена, Постинор, Три-регол)Очень высокоеОчень высокоеОчень высокоеОтсутствует
Дезогестрел (Мерсилон, Эскапел, Новинет)Очень высокоеВысокоеУмеренноеОтсутствует
Гестоден (Чарозетта, Логест)Очень высокоеВысокоеУмеренноеОтсутствует
Норгестимат (Силест)Очень высокоеВысокоеУмеренноеОтсутствует
Дидрогестарон (Фемостон, Дюфастон)УмеренноеУмеренноеОтсутствуетОтсутствует
Диеногест (Жанин)ВысокоеОтсутствуетОтсутствуетУмеренное

Все вещества, за исключением норэтистерона, не имеют эстрогенного действия. В соответствии с показаниями и индивидуальным гормональным статусом назначается определенный препарат.

Лекарственные средства выпускаются в форме инъекций, капсул для перорального использования, таблеток и внутриматочных устройств.

5.2
Контрацептивы

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются с целью контрацепции.

Медикаменты регулируют менструальный цикл, снижают выраженность предменструального синдрома, улучшают состояние эпидермиса.

Активный компонент противозачаточных средств блокирует выделение лютеинизирующего гормона, запускающего овуляцию в организме женщины.

Также препараты снижают концентрацию и повышают вязкость цервикальной слизи.

Принцип действия контрацептивов

обеспечивает двойной защитный эффект: ооцит не выходит из яичника, а сперматозоиды не могут преодолеть барьер из вагинального секрета.

Среди прогестиновых средств можно выбрать препараты в удобной форме:

  • имплантат – вводится подкожно и действует в течение 3-6 месяцев;
  • внутриматочные средства – используются на протяжении 5 лет;
  • пероральные препараты – принимаются непрерывно.

5.3
Побочные эффекты

Прогестагены последнего поколения, как и любые лекарственные средства, могут вызывать побочные реакции:

  • мигрень, сонливость, головокружение;
  • расстройства пищеварения;
  • прорывные кровотечения;
  • боли в молочных железах;
  • повышение показателей кровяного давления;
  • формирование тромбов;
  • снижение полового влечения;
  • изменение массы тела в большую или меньшую сторону;
  • кожные проявления;
  • задержка жидкости и появление отеков.

Рассматривая вероятность негативных проявлений, следует изучать каждый препарат индивидуально.

Гормональный фон женского организма определяет его общее состояние. При возникновении дисбаланса гормонов в организме происходят различные сбои. Дисбаланс гормонов может возникать когда начинаются месячные, при вынашивании плода, с наступлением климакса. Одними из важных гормонов в организме женщины можно назвать гестагены или прогестины. Гестаген что это такое?

6
Роль в организме женщины

Данный гормон представляют вид стероидов, которые преимущественно вырабатываются желтым телом яичников. Также их вырабатывает плацента и кора надпочечников. Гормон гестаген еще называется гормоном беременности, потому что он готовит внутренний слой матки к имплантации после оплодотворения яйцеклетки, способствует вынашиванию плода. Именно этой функцией гормонов и объясняется их название.

Гестагены в женском организме:

  • создают оптимальную среду для зачатия;
  • обеспечивают нормальный рост зародыша при беременности: способствуют развитию мышечного слоя детородного органа, готовят грудь к лактации, оказывают стимулирующее действие на обменные процессы;
  • воздействуют на эндометрий на клеточном уровне, защищая тем самым от появления железистых доброкачественных новообразований и развития гиперплазии;
  • являются ответственными за правильное развитие груди и вторичных половых признаков у подростков.

Когда у девушки начинаются месячные (фолликулярная фаза), гестагены воспроизводятся организмом в малом количестве. Во время овуляции уровень гестагены может ответить повышением их количества. Фолликул на яичнике при этом раскрывается и выпускает яйцеклетку. После этого фолликул преобразуется в желтое тело и приступает к своему важному процессу – выработке гестагены. В итоге уровень гормонов в кровеносной системе возрастает, что является вполне нормальным для женского организма. О том, что пришло время подготавливаться к наступлению беременности, может отвечать высокий уровень гестагенов в крови женщины.

7
Какие показатели считаются нормой?

В репродуктивном возрасте у женщин нормой считаются такие показатели уровня в крови гестагенов, в зависимости от фазы (нмоль/л):

  • фолликулярная – от 0,32 до 2,23;
  • овуляторная – от 0,48 до 9,41;
  • лютеиновая – от 6,99 до 56,63.

У женщин в период климакса уровень гормонов не выше 0,64 нмоль/л, а при беременности уровень повышается. Нормальными считаются такие показатели по триместрам (нмоль/л):

  • І – от 8,9 до 468,4;
  • ІІ – от 71,5 до 303,1;
  • ІІІ – от 88,7 до 771,5.

Концентрация вырабатываемых гестагенов будет различной на разных неделях вынашивания плода, как и их уровень в крови.

8
Уровень ниже нормы

Если в кровеносной системе гестагены занижены, такое состояние организма может спровоцировать самопроизвольный аборт в первые месяцы вынашивания малыша. Зачатие произошло, но сам организм этого не ощущает и не готовится к увеличенным нагрузкам, и все это из-за заниженных показателей гестагенов. Это приводит к тому, что начинается новый менструальный цикл и отторжение яйцеклетки в матке. Пониженное содержание гестагенов объясняется короткой продолжительностью лютеиновой фазы (период между овуляцией и последующими месячными менее 10 дней). В случае, когда концентрация гестагенов после овуляции будет менее нормы, можно говорить о гормональном сбое в женском организме.

Причинами понижения содержания гестегена в организме могут быть:

  • плацента, а также желтое тело не могут выполнять свои функции в полной мере;
  • отмечаются задержки в развитии плода;
  • воспалительный процесс в половых органах хронического характера;
  • перенашивание плода больше срока;
  • маточные кровотечения, не связанные с месячными;
  • выкидыш;
  • лечение некоторыми медикаментами.

9
Уровень выше нормы

Когда организм женщины готовится к вероятному наступлению беременности (в середине цикла), содержание гестагенов повышается, что приводит также и к повышению температуры тела.

  • кровотечения, не связанные с месячными;
  • сбои в развитии плаценты;
  • период вынашивания плода;
  • сбои в работе почек;
  • лечение рядом лекарственных препаратов;
  • киста желтого тела;
  • сбои в выработке гормонов надпочечниками;
  • нарушения менструального цикла.

10
Как этот гормон влияет на женский организм?

  • Работа желудка. Гормон гестаген оказывает расслабляющее воздействие на мышцы кишечника. Желудок увеличивается в размере, при этом его мышцы становятся менее эластичными, в результате чего прохождение пищи через него замедляется. Соответственно, пища всасывается быстрее, и организм получает больше полезных веществ, что очень важно для питания женщины и плода в период вынашивания плода. У небеременной женщины, если гестагены в крови превышают норму, ценные компоненты поступают в организм как бы на двоих, что ведет к накоплению чрезмерного веса. Самочувствие может ухудшиться, возникают запоры, вздутие, газообразования. Повышенный уровень гестагенов также стать причиной образования в почках или желчном пузыре камней, негативным образом отразиться на функциях внутренних органов.
  • Масса тела. Значительное повышение в крови содержания гестагена отмечается во втором триместре беременности. В результате кардинально меняется работа организма. Для обеспечения защиты плода стенки матки становятся толще. В это время плацента начинает вырабатывать гестагены в большом объеме, что приводит к значительному повышению их уровня. Это приводит к тому, что женщина набирает лишний вес, что обеспечивает лучшее вынашивание плода.
  • Сердце и сосуды. Действие гестагенов на работу сердца и сосудов до конца не изучено. Вредными считаются только гормоны синтетического происхождения, оказывающие повреждающее действие на эндотелий в периферических сосудах и сосудах головного мозга.
  • ЦНС. В головном мозге гестагены отвечают за регулирование пластичесх процессов, точно так же, как и в периферической нервной системе и спинном мозге.
  • Кости. Половые гормоны крайне важны для правильного развития костной ткани. Так, формирование скелета зависит от того, какие гормоны преобладают в организме. В период же менопаузы с прекращением выработки гормонов ускоряется костный обмен, что приводит к потере костного вещества.

11
Какие препараты считаются гестагенными?

Лекарственные средства натуральных гормонов гестагенов и их синтетических заменителей называются гестагенными. в процессе лечения применяются гестагенные препараты: норэтистерон, прегнин, аллилэстерол, оксипрогестерон карпонат, гестанген.

Лекарственные средства гестагенного действия применяются в лечении бесплодия, когда высока вероятность выкидыша, при маточных кровотечениях, что не имеют связи с месячными, а также при аменорее. Гормон гестаген присутствует в составе большинства контрацептвов, которые применяются внутрь, ввиду способности гормона блокировать наступление овуляции. Гестагенные препараты могут быть в таких лекарственных формах: таблетки или уколы. Нужно отметить, что последние действуют намного быстрее.

В процессе лечения гестагенными препаратами могут быть такие побочные реакции организма, как тошнота, отечность, повышение артериального давления. При наличии болезни печени, а также склонности к тромбозам применение гестагенных препаратов противопоказано.

С осторожностью назначаются такие лекарственные средства при бронхиальной астме, внематочной беременности, эпилепсии, сахарном диабете, внематочной беременности, а также в период грудного вскармливания. Можно сделать вывод, что гестаген – важный гормон женского организма, отвечающий за нормальное течение беременности.

Начало истории изучения гестагенов относится к концу XIX в., когда было доказано, что желтое тело подавляет овуляцию, а применяться гестагены стали в начале XX в., после того как в 1934 г. был выделен натуральный гестаген — прогестерон. В начале 50-х гг. были получены синтетические гестагены (в 1950 г. - норэтистерон, в 1952 г. - норэтинодрел), после чего гестагены стали активно внедряться в клиническую практику. С 1953 г. их используют для лечения меноррагий, в 1956 г. была предпринята первая попытка использовать норэтинодрел для контрацепции, но революционным событием оказалось появление на рынке комбинированного орального контрацептива (КОК), содержащего эстроген местранол и гестаген норэтинодрел. С 80-х гг. XX в. гестагены становятся неотъемлемой частью ЗГТ, а в 90-е гг. XX в. их пробовали применять для создания средств мужской контрацепции.

Все гестагены можно разделить на натуральные (прогестерон) и синтетические. В настоящее время синтезировано большое количество синтетических гестагенов, что открывает широкие возможности для индивидуального выбора гормонального ЛС для контрацепции или ЗГТ. Это особенно важно потому, что выбор эстрогенов ограничен - это один синтетический эстроген для контрацепции - этинилэстрадиол и один натуральный - 17 Рэстрадиол - для ЗГТ. По химической структуре все синтетические гестагены делятся на 3 группы: производные 19-нортестостерона (19-НТ), структурно связанные с тестостероном, производные 17-гидроксипрогестерона, структурно связанные с прогестероном, и производные спиролактона (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Химическая классификация синтетических гестагенов

Для клинициста химическая классификация гестагенов не имеет практического значения, поскольку гестагены одного класса могут существенно различаться по спектру своих клиникофармакологических эффектов. С клинической точки зрения важно разделение гестагенов на андрогенные и антиандрогенные, метаболически нейтральные и не нейтральные, а также по силе гестагенного эффекта и влиянию на эндометрий (защита от пролиферативного влияния эстрогена).

12
Механизм действия и фармакологические эффекты

Гестагены относятся к стероидным гормонам. Биологические эффекты обусловлены их взаимодействием со стероидными рецепторами. Первой структурой, с которой взаимодействуют гестагены в процессе реализации биологической активности на клеточном уровне, является плазматическая мембрана. При связывании гестагенов с мембранными рецепторами происходит изменение функционального состояния клетки за счет изменения проницаемости мембран для различных ионов, а также изменение активности ферментов, образования вторичных посредников внутри клетки. Взаимодействие с мембранными рецепторами опосредует негеномные эффекты гестагенов, которые развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов.

Проникая внутрь клетки, гестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядерные белки. В результате изменяется транскрипция специфических генов, что обусловливает физиологические и морфологические изменения в органах-мишенях - геномные эффекты гестагенов. Развиваются геномные (медленные) эффекты в течение нескольких часов и даже суток.

Существует 5 типов стероидных рецепторов: для эстрогенов, гестагенов, андрогенов, глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Гестагены в наибольшей мере связываются со специфическими гестагенными рецепторами, но могут в той или иной степени связываться и с другими типами стероидных рецепторов, что определяет особенности их действия. Так, прогестерон связывается с минералокортикоидными рецепторами, что обусловливает его антиминералокортикоидное действие; медроксипрогестерон ацетат (МПА) - с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому обладает небольшой глюкокортикоидной активностью; ряд гестагенов связываются с андрогенными рецепторами.

Основные биологические эффекты прогестерона заключаются в следующем:

■ вызывает секреторную трансформацию пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия;

■ участвует в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы по механизму обратной связи;

■ способствует образованию густой и вязкой цервикальной слизи;

■ снижает активность гладкой мускулатуры матки и половых путей;

■ определяет подъем базальной температуры во второй фазе менструального цикла;

■ стимулирует рост молочных желез, подготавливает их к секреции;

■ влияет на обменные процессы в организме женщины (преобладают катаболические эффекты);

■ обладает свойствами антагониста альдостерона;

■ имеет антиэстрогенный эффект.

13
Фармакокинетика

В таблице 2.2 представлена фармакологическая активность синтетических гестагенов.

Основными фармакологическими эффектами синтетических гестагенов являются следующие:

■ гестагенный эффект - способность вызывать секреторные изменения подготовленного эстрогеном эндометрия и способность подавлять выброс ЛГ, что приводит к блокаде овуляции. По гестагенной активности производные 17-ги-дроксипрогестерона равны или незначительно превосходят эффект натурального прогестерона, а производные 19-НТ значительно сильнее прогестерона;

■ слабый эстрогенный эффект есть у норэтистерона и тиболона, поскольку при их первичном прохождении через печень образуются метаболиты с эстрогенной активностью (способные связываться и активировать эстрогенные рецепторы);

антиэстрогенный эффект отмечается у всех синтетических гестагенов, но наиболее выражена у представителей 19-НТ. Это может иметь значение при ЗГТ, поскольку снижает благоприятное действие эстрогенов; андрогенный эффект имеется у производных 19-НТ (за исключением диеногеста). Принято считать, что у наиболее современных 19-НС - дезогестрела, гестодена, норгестимата остаточная андрогенность не имеет клинического значения, особенно если они используются в низких дозах в сочетании с эстрогенами. Наличие андрогенной активности у гестагенов имеет свои отрицательные и положительные стороны. К отрицательным моментам относятся неблагоприятное действие на метаболизм, прежде всего липидов и углеводов, возможность повышения массы тела, нежелательное влияние на кожу и волосы и то, что андрогенная активность препятствует положительному действию эстрогенов на сердечнососудистую систему при ЗГТ. Клинически благоприятным является лечебное действие таких гестагенов при слабости, астенизации, гипотонии, снижении либидо и дополнительная защита костной ткани при ЗГТ.

Таблица 2.2. Фармакологическая активность гестагенов


Установлено, что гестагены могут влиять на метаболизм липидов, причем их действие, как правило, неблагоприятное. Они повышают холестерин в атерогенных липопротеидах - липопротеидах низкой плотности (ЛПНП) и снижают в антиатерогенных - липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), кроме того, может повышаться уровень триглицеридов (ТГ). В большей степени на обмен липидов влияют гестагены, обладающие андрогенной активностью. Клинически значимые изменения липидов могут произойти при применении производных 19-НТ, особенно назначаемых в больших дозах и длительно. Производные 17-гидроксипрогестерона дидрогестерон, а также диеногест и дроспиренон практически не влияют на метаболизм липидов;

■ антиандрогенный эффект имеется у ципротерона, диеногеста, дроспиренона и хлормадинона, относительная активность которых составляет соответственно 100, 40, 30 и 15%. Антиандрогенная активность является клинически благоприятным свойством гестагенов, поскольку обеспечивает терапевтический эффект при андрогензависимых состояниях у женщин (акне, себорея, гирсутизм, андрогенная алопеция). Гестагены с антиандрогенным эффектом не препятствуют благоприятному влиянию эстрогенов на липиды крови. Антиандрогенная активность гестагенов обусловлена несколькими механизмами: - блокированием выработки гонадотропинов гипофизом, что приводит к уменьшению синтеза андрогенов;

Прямым блокированием андрогенных рецепторов;

Ингибированием активности 5а-редуктазы, которая переводит тестостерон в более активный дигидротестостерон;

В сочетании с этинилэстрадиолом повышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), и отсутствием вытеснения андрогенов из связи с ГСПС;

■ антиминералокортикоидный эффект имеется только у одного прогестагена - дроспиренона. Дроспиренон конкурентно ингибирует альдостероновые рецепторы канальцев почек, блокируя взаимодействие с ними альдостерона. Это препятствует активации системы ренинангиотензин-альдостерон и задержке натрия и воды, вызываемой эстрогеном. В результате уменьшается частота побочных реакций, обусловленных задержкой жидкости: отечность, нагрубание молочных желез, увеличение веса, а также снижается тяжесть предменструального синдрома. Кроме того, антиминералокортикоидный эффект дроспиренона позволяет контролировать артериальное давление (АД), что особенно важно при проведении ЗГТ.

Таким образом, гестагены различаются по своим свойствам, и каждый тип гестагенов имеет свои преимущества и свои недостатки. Более однородной является группа производных 19-НТ с этинильным радикалом; их общими свойствами являются:

■ высокая биодоступность при приеме внутрь;

■ короткий период полувыведения;

■ выраженное гестагенное влияние на эндометрий;

■ надежное подавление овуляции;

■ хороший контроль менструального цикла при комбинации с этинилэстрадиолом.

Все гестагены этой группы, за исключением диеногеста, имеют остаточную андрогенность, которая уменьшается от эстранов к гонанам.

Особыми свойствами среди производных 19-НТ обладает диеногест: он сочетает свойства производных 19-НТ и прогестерона и выделяется в особый класс «гибридных» гестагенов. Благодаря значительной модификации молекулы и отсутствию этинильного радикала он лишен андрогенности и, напротив, обладает антиандрогенным эффектом, благодаря чему метаболически нейтрален. Влияние диеногеста на эндометрий сравнимо с эффектом 19-НС; он обеспечивает надежную защиту эндометрия при ЗГТ. Антигонадотропный эффект диеногеста соспоставим с таковым производных прогестерона, для подавления овуляции требуется доза 2 мг/сут. Диеногест имеет благоприятные фармакокинетические параметры, не оказывает отрицательного влияния на печень.

Группа производных прогестерона очень разнородна по своей химической структуре и эффектам; фактически каждый гестаген уникален по своим характеристикам. Вопреки распространенному мнению, наличие антиандрогенной активности не является общим свойством гестагенов этой группы (табл. 2.2); дидрогестерон не имеет какого-либо эффекта, а медроксипрогестерон обладает слабой андрогенностью. К общим свойствам гестагенов этой группы можно отнести более слабый, чем у производных 19-НТ, гестагенный эффект и вследствие этого необходимость использования более высоких доз как для подавления овуляции, так и для защиты эндометрия при ЗГТ. Преимущества производных прогестерона заключаются в минимальном влиянии на показатели обмена веществ и минимальной способности к связыванию с ГСПС и, как следствие, в метаболической нейтральности.

Наиболее благоприятный клинико-фармакологический профиль среди всех гестагенов имеет дроспиренон, который сочетает гестагенную, антиандрогенную и антиминералокортикоидную активность. Дроспиренон обеспечивает надежную контрацепцию и защиту эндометрия; метаболически нейтрален; за счет антиандрогенного эффекта улучшает состояние кожи и волос и благоприятно влияет на липиды крови. Антиминералокортикоидный эффект препятствует задержке натрия и воды, что уменьшает риск развития побочных эффектов, улучшает переносимость и приемлемость препаратов, а также обеспечивает терапевтические преимущества (лечение предменструального синдрома; контроль АД).

13
Фармакокинетика

Фармакокинетика гестагенов изучена недостаточно, особенно это касается производных прогестерона. Следует иметь в виду, что основные фармакокинетические показатели производных 19-НТ получены при их совместном применении с этинилэстрадиолом. Данные о фармакокинетике гестагенов представлены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Фармакокинетика гестагенов



Натуральный прогестерон плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), поэтому в настоящее время применяется в микронизированной форме. Высокой биодоступностью отличаются производные 19-НС, особенно левоноргестрел, гестоден и диеногест.

Гестагены метаболизируются в печени. Ряд 19-НС по существу являются пролекарствами. Так, линестренол, этинодиола диацетат и норэтинодрел в результате печеночного метаболизма в организме превращаются в норэтистерон, дезогестрел - в активный 3-кето-дезогестрел, а норгестимат частично - в левоноргестрел. У некоторых гестагенов выражен пресистемный метаболизм (норэтистерон, тиболон).

Время достижения максимальной концентрации для большинства 19-НС составляет 1-2 ч, при этом наиболее высокая максимальная концентрация отмечается у диеногеста (23,4 нг/мл), она в 1,5 раза выше, чем у норэтистерона и практически в 10 раз выше, чем у других производных 19-НС.

Все гестагены имеют высокое сродство к белкам плазмы (в связанном состоянии находится более 90%) (табл. 2.4). Около 20% прогестерона прочно связывается с кортикостероидсвязывающим глобулином, 79% имеют слабую связь с альбумином и только 0,6% связывается с ГСПГ.

Все производные 19-НС в той или иной мере связываются с ГСПГ, следовательно, могут вытеснять тестостерон из связи с транспортным белком, чем отчасти обусловлена их андрогенная активность. Диеногест не связывается с этим типом глобулинов, не вытесняет тестостерон, что, безусловно, усиливает его антиандрогенные свойства. Обращает на себя внимание высокая концентрация свободной фракции диеногеста (9%) по сравнению с другими производными 19-НС. Именно свободная фракция диеногеста фармакологически активна, и именно этот показатель во многом объясняет его высокую активность.

Таблица 2.4. Связь с белками плазмы производных 19-нортестостерона


Гестагены выводятся из организма преимущественно с мочой. Производные 17-гидроксипрогестерона выводятся медленнее, чем производные 19-НС.

15
Место в терапии

Наиболее часто гестагены используются в составе КОК, в которых синтетические гестагены разных групп сочетаются с этинилэстрадиолом. Применяются контрацептивы, содержащие лишь небольшие дозы гестагенов, - так назывемые мини-пили. Мини-пили показаны женщинам с противопоказаниями к эстрогенам, женщинам после 40 лет, а также в период лактации, т.к. они не влияют на количество и качество молока. Пролонгированным действием обладают инъекционные препараты МПА (150 мг вводится внутримышечно (в/м), контрацептивный эффект сохраняется в течение 3 месяцев) и внутриматочная гормональная система Мирена (продолжительность действия до 5 лет).

■ эффективны при различных нарушениях менструального цикла, таких как дисменорея, предменструальный синдром, овуляторные боли, нерегулярные или обильные менструальные кровотечения;

■ обладают лечебным действием при эктопии шейки матки;

■ при длительном применении в 2-3 раза снижают риск развития острых воспалительных заболеваний органов малого таза;

■ снижают частоту доброкачественных заболеваний яичников и молочных желез;

■ эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза;

■ применяются при некоторых формах эндокринного бесплодия;

■ оказывают лечебное действие при акне, гирсутизме.

Выбор гормонального контрацептива проводят с учетом типа гестагена, дозы входящих компонентов, фазности КОК.

Другой областью применения гестагенов является ЗГТ, при этом гестагены добавляются к натуральным эстрогенам у женщин с интактной маткой. Основная цель применения гестагенов в этом случае - защитить эндометрий от пролиферативного действия эстрогенов и таким образом предотвратить развитие гиперплазии и рака эндометрия. После гистерэктомии добавлять гестагены к ЗГТ нецелесообразно. ЛС ЗГТ рекомендуется применять не более 5 лет после наступления менопаузы. Гестагены при ЗГТ назначаются в циклическом (т.е. в течение последних 10-12 дней цикла) и в непрерывном (т.е. в течение всех 28 дней) режимах. При циклическом режиме соблюдается принцип минимальной дозы гестагена, но у 85-90% женщин наблюдается менструальноподобная реакция. При непрерывном режиме общая доза гестагена выше, но у большинства женщин наступает аменорея. Выбор ЛС для ЗГТ осуществляется с учетом типа гестагена, периода климактерия и желания женщины иметь или не иметь менструальноподобную реакцию.

Отдельно следует остановиться на использовании гестагенов с выраженными антиандрогенными свойствами (ципротерон, диеногест, дроспиренон). Как правило, их назначают в составе КОК (вместе с этинилэстрадиолом) женщинам, страдающим андрогензависимыми заболеваниями (акне, гирсутизм, себорея, андрогенная алопеция, синдром поликистозных яичников). Наиболее выраженным лечебным эффектом обладает ципротерон. Гестагены (норэтистерон, микронизированный прогестерон, МПА в таблетках, дидрогестерон) используют для лечения дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и некоторых форм вторичной аменореи, вызванных гормональным дисбалансом (ановуляторные циклы, недостаточность лютеиновой фазы) при отсутствии органической патологии матки и яичников. При ДМК для гормонального гемостаза обычно используются высокие дозы эстрогенов или комбинация эстрогенов с гестагенами (КОК), для профилактики рецидивов кровотечения - чистые гестагены в циклическом режиме.

Мегестрол и МПА (в таблетках) используются для лечения гиперплазии эндометрия без признаков атипии. При аденоматозной гиперплазии показано хирургическое лечение, однако, если имеется высокий риск операции или женщина в будущем планирует беременность, назначаются постоянные высокие дозы гестагенов.

Прогестагены применяются для лечения эндометриоза. Норэтистерон, линестренол, дидрогестерон, МПА, диеногест уступают по эффективности более современным средствам для лечения эндометриоза, однако их бесспорным преимуществом является лучшая переносимость.

Альтернативным методом терапии гиперплазии эндометрия, небольших миоматозных узлов и эндометриоза является использование внутриматочной гормональной системы Мирена, выделяющей левоноргестрел непосредственно в полость матки. Благодаря этому достигается высокая местная концентрация геста-гена при минимальном системном влиянии. Преимуществами Мирены являются удобство, высокая эффективность, минимум побочных эффектов, длительность применения 5 лет и наличие контрацептивного эффекта.

Гестагены нередко применяются для лечения онкологических заболеваний. При генерализованном раке почки традиционно используются гестагены (МПА в инъекциях), антиэстрогены и антиандрогены, однако эффективность любой гормонотерапии в этом случае минимальна. МПА (в таблетках и инъекциях), мегестрол показаны для лечения рака эндометрия, особенно при рецидивах и (или) диссеминации процесса. Гестагены (МПА, мегестрол) являются одним из методов гормонотерапии при раке молочной железы, при этом они назначаются как препараты 2-3-й линии у женщин в постменопаузальном периоде. Мегестрол и ципротерон применяются для лечения гормонально зависимого и прогрессирующего рака предстательной железы. Надо помнить, что гестагены при онкологических заболеваниях рекомендуются только как вспомогательные и/или паллиативные средства при прогрессирующих, неоперабельных, рецидивирующих или метастазирующих гормонально зависимых опухолях.

К гормональной терапии отношение потребителей и некоторых специалистов крайне отрицательное, однако, в некоторых ситуациях прибегать к ней приходится. Кроме того, не все так однозначно, и чтобы понимать, стоит ли бояться определенного наименования, с ним необходимо «познакомиться». В частности, внимания заслуживает толстый пласт гестагенов, оказывающих огромное и неоценимое влияние на женский организм. В чем их заслуга, и для чего назначается гестагенная терапия?

16
Гестагены — что это такое?

Под данным названием принято понимать представителей стероидных гормонов — прогестинов. В организме женщины их вырабатывает желтое тело яичников, а у будущей матери — плацента плода. Также незначительную долю прогестина производит и кора надпочечников. Основная задача данного гормона, как и большинства тех, что наблюдаются в женском организме, заключается в повышении вероятности оплодотворения яйцеклетки за счет введения матки в фазу секреции, а также в обеспечении развития плода.

Действие гестагенов на организм заключается в снижении риска гиперплазии и образования железистых кист; помимо того, они не позволяют эндометрию перерождаться, за счет подавляющего действия на рецепторы эстрогена. Трансформация секрета и воздействие гестагенов на эндометрий являются ключевым моментом в профилактике повышения эстрогенов при климаксе, появления кист в яичниках, маточной миомы. Также следует заметить, что развитие молочных желез в пубертатный период тоже является заслугой гестагенов.

  • Главный и самый известный представитель прогестинов — прогестерон. Именно на него обращают внимание женщины, желающие забеременеть и выносить ребенка, именно он становится катализатором материнского инстинкта. Время его синтеза — от середины менструального цикла до его окончания.
  • Норма прогестерона в начальной стадии — от 0,32 нмоль/л до 2,23 нмоль/л. В период овуляции значения возрастают до 9,41 нмоль/л, а нижняя граница составляет 0,48 нмоль/л. При наступлении беременности до 3-его месяца включительно возможны значения до 468 нмоль/л. Соотношение эстрогена и прогестерона всегда должно быть в пользу последнего.

Дефицит прогестерона на начальном этапе сказывается только на протекании менструального цикла (включая смену настроений), после — приводит к гинекологическим заболеваниям, а в запущенной форме становится причиной выкидышей и невозможности забеременеть. Впрочем, избыток гестагенов (и прогестерона в частности) также негативно сказывается на женском организме, приводя к анемии и опухолям молочной железы.

17
Показания к применению гестагенов и препараты на их основе

Если говорить о медикаментах с гестагенной активностью, то главное их предназначение — гормональная заместительная терапия, позволяющая добиться восстановления уровня астероидных гормонов при их дефиците. Кроме того, гестагены могут быть выписаны и для предотвращения маточных кровотечений, а во время менопаузы они показывают себя со стороны профилактического средства против онкологии и симптомов климакса — по вегетатике, сексуальной функции и мочеполовой системе. Регуляция уровня гестагенов при помощи медикаментов на их основе позволяет не допустить колебаний веса, вызванных

гормональными нарушениями.

Примечательно, что гестагенные препараты используются для предотвращения беременности: прогестерон блокирует овуляцию. Помимо этого, он снижает болевой синдром во время менструального цикла, ослабляет перепады настроения и даже положительно влияет на повышенное артериальное давление. Однако качественные гестагенные контрацептивы должны быть комбинированными — однокомпонентные препараты, по отзывам специалистов, менее надежны.

В заключении следует отметить, что гестагены в заместительной терапии все еще не так известны, как синтетические гормоны, однако именно они позволяют проводить максимально щадящее и грамотное лечение, поскольку являются естественным продуктом выработки женских яичников и не повышают риска возникновения раковых клеток в печени.