Гестаген и прогестерон разница

Синтезируется из холестерина в жёлтом теле яичников в лютеиновую фазу менструального цикла, а также в коре надпочечников (Рис. 3), семенниках, фетоплацентарном комплексе во время беременности.

В плазме крови транспортируется транскортином и альбумином; 2% его находится в свободной форме. Т_1/2 прогестерона в крови равен 5 мин.

Органы мишени – те же, что и у эстрогенов.

Вид рецепции – внутриклеточный.

По механизму влияния прогестерон – антагонист эстрогенов, но похож на ГКС. Стимулирует синтез ферментов глюконеогенеза, усиливает липогенез, но активирует протеолиз.

Эффект прогестерона в основном направлен на репродуктивную функцию организма. Как и эстрогены, он обладает успокаивающим действием, что особенно важно в период беременности.

При беременности данная система определяет единство взаимодействия мать – плацента – плод. Гипоталамус продуцирует люлиберин, фоллилиберин, пролактолиберин, контролирующие в гипофизе образование ЛГ, ФСГ и пролактина, которые, в свою очередь, обеспечивают овогенез, овуляцию и формирование желтого тела, секрецию половых гормонов, управление функцией матки и менструальным циклом. Плацента берет на себя обмен веществ и выделение продуктов метаболизма плода, служит эндокринным органом, синтезирующим хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон и эстрогены.

Секретируются интерстициальными клетками Лейдига семенников (95%) и в меньшем количестве яичниками и корой надпочечников. Являются производными холестерола (Рис.3). Начинают продуцироваться уже у плода (андростерон). Если синтез андрогенов будет в этот период снижен, то развитие пойдет по женскому типу, независимо от генотипа. Андростерон работает до полового созревания, далее включается тестостерон. Его суточная секреция у мужчин составляет в норме около 5 мг и сохраняется на протяжении всей жизни. В семенных канальцах, предстательной железе, коже, наружных половых органах тестостерон служит предшественником более активного дигидротестостерона. Функционирование андрогенов находится под контролем ФСГ и ЛГ.

Циркулируют в крови в связанном с протеинами плазмы состоянии: с альбумином, в составе секс-стериодсвязывающего белка; примерно 2% находится в свободной форме.

Органы-мишени: половой аппарат, гипофиз, гипоталамус, кожа, соединительная, мышечная, жировая ткани, печень.

Обладая внутриклеточной рецепцией, проникают в ядро, митохондрии, активируют транскрипцию, участвуют в посттрансляционной модификации, запуская синтез энзимов ЦТК, ЭТЦ, что обеспечивает образование в мышцах АТФ, креатин-фосфата. Поэтому мужчины физически сильнее женщин.

Ускоряют продукцию ферментов гликолиза (особенно альдолазы), т.е. энергетические процессы, что тоже вносит вклад в проявление физической силы. Усиливают экспрессию генов, ответственных за генез энзимов гидролиза триацилглицеролов, но активируют синтез фосфолипидов.

Обладают анаболическим эффектом (способствуют синтезу белков в мышечной, костной ткани, дальнейшей кальцификации костных протеинов, росту кости в длину, но в большей степени — в ширину).

Под действием андрогенов у эмбриона формируются половые органы, происходит маскулинизация мозга; в период полового созревания обеспечивают формирование вторичных половых признаков. Характерны поведенческие реакции: концентрация тестостерона на верхних границах нормы обусловливает агрессивное поведение, например, у боксеров, борцов, хоккеистов; у мужчин умственного труда уровень гормона находится ниже, поэтому у них чаще наблюдается легкий переход к женскому типу поведения. Подобные величины гормона способствуют развитию математической логики, художественных способностей, артистизму. Отсюда довольно легко можно объяснить, почему среди мужчин, занимающихся балетом, относительно высок процент гомосексуалистов. У женщин в период менструации содержание тестостерона растет (на фоне снижения величин эстрогенов), поэтому нередко наблюдается рост агрессивности (предменструальный синдром, «критические» дни).

Нормальная закладка, развитие и специфическая деятельность половых желез зависят от множества факторов, воздействующих с момента оплодотворения до полного развития воспроизводительных функций. Длительность и сложность течения этих процессов предопределяют возможность существования многочисленных форм патологии. Нарушения в работе половых желез могут иметь приобретенный характер и возникать вследствие развития новообразований, длительного применения гормональных контрацептивов и/или токсического, инфекционного, травматического повреждений проявляются как снижением функциональной активности гонад (гипогонадизмом), так и ее повышением (гипергонадизмом).

Наследственные заболевания половых желез могут быть вызваны: 1) недоразвитием гонад и/или энзиматическими дефектами в стероидогенных клетках (синдром Тернера); 2) изменением чувствительности рецепторов органов-мишеней к половым гормонам.

Задержка полового развития – отсутствие вторичных половых признаков к 13 годам и менструации – к 15 годам, обусловленное дефицитом женских половых гормонов. Причины: наследственные или приобретенные заболевания яичников, гипоталамо-гипофизарной системы. В основе наследственной патологии лежат недоразвитие гонад, отсутствие желтого тела, гипофизарная (общая или частичная) недостаточность. Возникающая при этом гипопродукция половых гормонов провоцирует аменорею (отсутствие менструаций) – самую частую причину женского бесплодия. Последние могут быть следствием стресса, голодания, строгих диет, снижения массы тела, интенсивных занятий спортом. Лабораторные признаки: недостаточные цифры гонадотропинов и эстрогенов в крови.

Гипоэстрогенемия сопровождает гипоплазию и дисфункцию яичников, гипопитуитаризм вследствие аутоиммунных заболеваний, действия ионизирующей радиации, травматического или инфекционного повреждения. У пациенток наблюдается атрофия матки, аменорея, слабо выраженные вторичные половые признаки.

Гиперэстрогенемия возникает при эстроген-продуцирующих аденомах яичников, семенников, коры надпочечников, частом приеме пероральных контрацептивов. Клинически проявляется у женщин нарушениями полового цикла, нагрубанием и болью в молочных железах, увеличением размеров матки, что повышает риск развития опухолей. В крови регистрируется дислипидемии в сторону умеренной гиперлипемии.

Преждевременное половое развитие – появление вторичных половых признаков у девочек младше 8 лет (ускорение роста, телархе – увеличение молочных желез, адренархе – лобковое и подмышечное оволосение, менархе – менструации). Оно обусловлено ранней активизацией гипоталамуса, аденогипофиза, приемом препаратов перечисленных гормонов. Кроме того, гиперфункция яичников может быть связана с синдромом их поликистоза, гормонально-активными опухолями.

Синдром поликистоза (Штейна-Левенталя) характеризуется избытком андрогенов вследствие недостаточности ферментов, катализирующих превращение мужских половых гормонов в эстрогены. Гиперандрогенемия препятствует созреванию фолликулов, следствие этого – ановуляция, увеличение яичников, утолщение их капсулы и появление множественных, мелких фолликулярных кист.

Гормонально-активные опухоли обычно обладают андрогенной активностью, поэтому проявляются у женщин дефеминизацией, атрофией молочных желез, матки, изменением линии оволосения (алопеция), огрубением голоса, акне, гирсутизмом.

Гипогонадизм у мужчин (тестикулярная недостаточность) поражает две функции – сперматогенез в извитых семенных канальцах (стерильность) и синтез тестостерона в клетках Лейдига. Причины: дисфункция, травма, недоразвитие яичек, гипоталамо-гипофизарной системы, резистентность органов-мишеней, гиперпролактинемия, инфекции, аутоиммунные процессы, алкогольный цирроз печени. Проявляется задержкой полового развития, роста. Лабораторные признаки: снижение уровня тестостерона в плазме крови, недостаточная продукция гонадотропинов.

Гипоандрогенемия развивается при травме, хирургическом удалении, воспалительных, инфекционных заболеваниях семенников, опухолях гипофиза со сниженной секрецией гонадотропных гормонов. При блокировании синтеза андрогенов до полового созревания наступает евнухоидизм, что проявляется высоким ростом при непропорционально длинных конечностях, недоразвитием наружных половых органов, ожирением по женскому типу.

Повышение функциональной активности тестикул (гиперандрогенемия) отмечается в период полового созревания у подростков, а также может быть следствием гормон-продуцирующих опухолей яичек, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса, заболеваний ЦНС (инфекции, травмы головного мозга). Преждевременное развитие у мальчиков (появление вторичных половых признаков у детей младше 9 лет) сопровождается физическими нарушениями (низкорослостью вследствие рано закрывающихся эпифизарных зон роста; выраженной мускулатурой, избыточным оволосением, гипертрофией наружных половых органов), поведенческим и эмоциональными расстройствами, социальной дизадаптацией.

Введение аналогов тестостерона (применение анаболических стероидов для повышения спортивных результатов) приводит к подавлению продукции собственного гормона, снижению его концентрации в крови, атрофии яичек, нарушению спермообразования, угнетению либидо, к импотенции, изменению функций ЦНС и традиционных поведенческих реакций (агрессивности, периодам повышенной возбудимости и депрессии, психозам), поражению кожи. Часть тестостерона превращается в процессе метаболизма в эстрадиол, отсюда имеет место феминизация (гинекомастия – рост грудных желез). У женщин анаболические стероиды вызывают атрофию матки, яичников, аменорею, вирилизацию. Влияя на кору надпочечников, препараты стероидов вмешиваются в водно-электролитный обмен, вызывая дисбаланс ионов калия и натрия, задержку воды, и, соответственно, артериальную гипертензию, возможности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Из-за несоответствия роста, силы мышц и связок, к которым они прикреплены, опорно-двигательный аппарат характеризуется повышенным травматизмом. Большинство препаратов стероидов гепатотоксичны.

Гестагены (прогестины) относятся к группе половых гормонов. В лютеиновую фазу месячного цикла они вырабатываются в желтом теле, а во время беременности — в плаценте. Основной их функцией является подготовка организма женщины к зачатию и вынашиванию плода.

Для лечения состояний, связанных с недостаточной секрецией гестагенов, используют их синтетические производные. Лекарства выпускаются в различных формах, что делает их прием более удобным и позволяет снизить число побочных реакций.

Гестагены производятся из холестерина и по своей природе являются стероидными соединениями. Основная их функция — подготовка внутренней стенки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Главным прогестагеном в организме является прогестерон. Он способствует развитию молочных желез, увеличивает скорость основного обмена, регулирует водный баланс, стимулирует центр терморегуляции, а также является предшественником других половых гормонов и кортикостероидов — глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Схема синтеза стероидов в организме

При патологиях, вызванных дефицитом прогестерона, применяют лекарства, содержащие гестагены. В связи с тем что они имеют сходную структуру с другими стероидами организма, между веществами возможны перекрестные взаимодействия. Активный компонент препарата может связываться с рецепторами, чувствительными к андрогенам или кортикостероидам, и имитировать их эффекты. Часто это приводит к развитию побочных реакций.

Для характеристики прогестинов в фармакологии используют такие понятия, как андрогенная, глюкокортикоидная и минералокортикоидная активность. Они отражают степень сродства действующего вещества к рецепторам различных стероидов. Современные лекарственные средства обладают высокой избирательностью к рецепторам прогестерона, что увеличивает их эффективность и уменьшает количество нежелательных проявлений.

Классификация гестагенных препаратов описана в таблице:

1. 1. Производные прогестерона
2. 2. Производные тестостерона (19-нортестостерона)

Группа лекарств	Название препаратов
Препараты прогестерона	Утрожестан, Прожестожель, Прогестерон
1. Дидрогестерон, ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат 2. Линестерол, норгестрел, левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, диеногест, гестоден
Производные спиронолактона	Дроспиренон

Показаниями к применению прогестинов служат состояния, связанные с недостаточной выработкой прогестерона:

• нарушения менструального цикла — аменорея и дисменорея, болезненные месячные, предменструальный синдром;
• бесплодие;
• угрожающий аборт;
• привычное невынашивание на ранних сроках;
• дисфункциональные маточные кровотечения;
• эндометриоз;
• миома матки.

Также их используют в следующих случаях:

• для профилактики гиперплазии эндометрия у женщин в климаксе (на фоне заместительной терапии эстрогенами);
• с целью контрацепции;
• для проведения прогестероновой и циклической проб при выяснении причины задержки месячных.

Нежелательные реакции, возникающие при приеме гестагенов, могут быть связаны с их андрогенной, глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью. К ним относятся:

• задержка жидкости в организме;
• появление периферических отеков;
• набор массы тела;
• боли в молочных железах;
• рост волос на лице;
• угревая сыпь;
• нарушение углеводного и жирового обмена.

Как правило, гестагенные препараты имеют минимальные эффекты, свойственные кортикостероидам. Для уменьшения побочных реакций используют формы для местного применения, комбинируют прогестины с эстрогенами.

В последнее время синтезированы новые молекулы, которые обладают высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, что позволяет уменьшить дозу препарата. Некоторые вещества имеют дополнительные преимущества и способны оказывать антиандрогенное и антиминералокортикоидное действие.

Синтетические гестагены широко применяются в гинекологии. Они выпускаются в чистом виде, а также в составе комбинированных средств для контрацепции и заместительной терапии. Существуют формы для местного применения, приема внутрь и парентерального введения — подкожного, внутриматочного и внутримышечного.

Список прогестинов, обладающих гестагенным действием:

Группа лекарств	Вид гестагена	Форма выпуска
Прогестины	Дидрогестерон (Дюфастон)	Таблетки
	Норэтистерон (Норколут)
	Прогестерон (Утрожестан, Прожестожель)	Таблетки, гель для наружного применения, раствор для внутримышечного введения

Группа лекарств	Вид гестагена	Форма выпуска
Мини-пили	Левоноргестрел (Микролют)	Драже
	Линестренол (Экслютон)	Таблетки
Прогестиновые оральные контрацептивы	Дезогестрел (Чарозетта)	Таблетки
Парентеральные формы	Медроксипрогестерон (Депо-Провера)	Суспензия для внутримышечного введения
	Этоногестрел (Импланон НКСТ)	Имплантат для подкожного введения
	Левоноргестрел (Мирена)	Внутриматочная спираль
Средства для экстренной контрацепции	Левоноргестрел (Постинор)	Таблетки
	Мифепристон

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

Группа лекарств	Вид гестагена	Форма выпуска
Низкодозированные монофазные средства	Диеногест — Жанин	Драже
	Ципротерона ацетат— Диане-35
	Дезогестрел — Регулон, Марвелон	Таблетки
	Левоноргестрел — Ригевидон, Микрогинон, Минизистон
	Гестоден — Фемоден
	Хлормадинона ацетат — Белара
	Дроспиренон — Ярина
Микродозированные монофазные средства	Дезогестрел — Мерсилон, Новинет	Таблетки
	Дросперинон — Джес
	Гестоден — Логест
Трехфазные препараты	Левоноргестрел — Триквилар, Трирегол, Тризистон	Таблетки
	Дезогестрел — Три-Мерси
КОК, содержащие аналоги эстрадиола	Номегэстрола ацетат — Зоэли	Таблетки
	Диеногест — Клайра
Местные формы	Этоногестрел — НоваРинг	Влагалищная рилизинговая система
	Норэлгестромин — Евра	Пластырь

Препараты для заместительной гормональной терапии:

Группа лекарств	Вид гестагена	Форма выпуска
Средства для циклического приема	Левоноргестрел — Климонорм	Драже
	Ципротерона ацетат — Климен
	Норгестрел — Цикло-Прогинова
	Медроксипрогестерона ацетат — Дивина, Дивисек	Таблетки
	Норэтистерона ацетат — Трисиквест
	Дидрогестерон — Фемостон 2/10, Фемостон 1/10
Средства для непрерывного приема	Норэтистерона ацетат — Клиогест	Таблетки
	Диеногест — Климодиен
	Медроксипрогестерона ацетат — Индивина 1/2,5; 1/5; 2/5
	Дидрогестерон — Фемостон 1/5
	Дроспиренон — Анжелик

Действующее вещество таких препаратов, как Утрожестан, Прожестожель, Прогестерон является аналогом прогестерона человека. Оно оказывает на организм такой же эффект, что и натуральный гормон.

При использовании данных лекарств возможно развитие нежелательных реакций, связанных с механизмом действия стероида.

Дидрогестерон, входящий в состав Дюфастона и комбинированного средства Фемостон 1/5; 2/10; 1/10, отличается от молекулы прогестерона одной дополнительной связью. За счет нее вещество обладает способностью сильнее связываться с чувствительными к гормону рецепторами. Это делает препарат более эффективным и дает возможность использовать меньшие дозы, что приводит к снижению побочных явлений.

Норэтистерон (Норколут) — производное тестостерона. В больших дозах обладает андрогенной активностью, что может сопровождаться развитием акне, набором веса, ростом волос на лице. Лекарство используют для коррекции нарушений менструационного цикла и в лечении периодических болей в молочных железах.

Данная группа препаратов назначается с целью контрацепции при противопоказаниях к КОК:

• в период лактации;
• при курении;
• у женщин с сердечно-сосудистой патологией;
• при тромбофлебитах, тромбэмболиях, в том числе ранее перенесенных.

Мини-пили (Экслютон, Микролют) применяются только у кормящих матерей, поскольку обладают низкой эффективностью. Дезогестрел, входящий в состав средства Чарозетта, более селективен и подавляет овуляцию на 99%, что сопоставимо с действием КОК. Андрогенная активность у этого гестагена отсутствует. Препарат не влияет на количество и качество грудного молока. На фоне его приема не наблюдается негативного влияния на развитие ребенка.

Депо-Провера (медроксипрогестерон) вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца. Существенные недостатки лекарства — длительные кровянистые выделения после его инъекции и возможность развития вторичной аменореи.

Парентеральное средство Импланон НКСТ представляет собой имплантат для подкожного применения. Он обладает минимальными побочными эффектами и высокой степенью защиты от нежелательной беременности.

Внутриматочная рилизинговая система Мирена содержит левоноргестрел и рассчитана на 5 лет. Из-за особенностей формы выпуска нежелательные реакции, связанные с андрогенной и минералокортикоидной активностью действующего вещества, не наблюдаются. Часто средство используют для предупреждения гиперпластических изменений в эндометрии у женщин старше 35 лет.

Прогестины Постинор (левоноргестрел) и Мифепристон показаны для экстренной контрацепции.

В состав комбинированных препаратов входят различные виды гестагенов. Современные синтетические прогестины — дезогестрел (Мерсилон, Марвелон, Три-Мерси), гестоден (Логест, Фемоден), диеногест (Жанин, Климодиен) — не имеют глюкокортикоидных и андрогенных эффектов.

Ряд гестагенов оказывают антиандрогенный эффект — уменьшают кожные проявления избытка мужских половых гормонов. Их используют для лечения акне, гирсутизма и себореи. К ним относятся:

• дроспиренон;
• ципротерона ацетат (Диане-35, Андрокур);
• диеногест.

Дроспиренон, входящий в состав таблеток Джес, Анжелик, Ярина, помимо антиандрогенного действия обладает антиминералокортикоидной активностью. Его прием препятствует задержке жидкости и натрия в организме. В результате исчезают отеки, снижается уровень артериального давления, не происходит набора веса и нагрубания молочных желез.

Влагалищный комбинированный контрацептив НоваРинг выпускается в виде кольца. Он содержит производное дезогестрела — этоногестрел. Его преимущества — удобный прием (1 раз в месяц), минимальные дозы действующих веществ, отсутствие системного влияния. К формам для местного применения также относится пластырь Евра, который наклеивают на кожу 1 раз в неделю.

Для женщин в климактерическом периоде показаны комбинированные препараты с минимальными дозировками эстрогена и гестагена. При миомах небольших размеров, полипах или гиперплазии эндометрия назначают лекарства с левоноргестрелом (Климонорм, Мирена). Они не влияют на рост миоматозного узла, а внутренняя оболочка матки на фоне их приема атрофируется.

Анна Медведева, опубликовано 05 февраля 2019, 10:00

Возможно, после сегодняшней статьи гинекологи забросают в меня камнями, но как врач, и как женщина я не могу об этом молчать.

Прогестерон – женский половой гормон, вырабатывается в яичниках, плаценте и надпочечниках.

1. Балансирует эстрогены и гормоны щитовидной железы.
2. Регулирует менструальный цикл.
3. Необходим для зачатия и нормального протекания беременности.
4. Прогестерон — природный антидепрессант. Обеспечивает натуральный успокоительный эффект.
5. Оказывает положительное влияние на артериальное давление и сердечно-сосудистую систему в целом.

Недостаточность прогестерона, как правило, развивается после 35 лет, но на фоне стресса этот процесс может значительно ускориться.

Прогестерон в достаточном количестве может помочь женщине снизить повышенную тревожность, ослабить приступы головной боли и мигрени, улучшить качество сна. Пожалуй, самая частая жалоба, с которой женщины после 35 приходят ко мне, — это бессонница, особенно в районе 4-5 утра, перепады настроения, порой ярость, — «я раньше была довольной и спокойной, а сейчас у меня просто ужасный характер!»

Несмотря на то, что прогестерон был открыт более 70 лет назад, полный потенциал этой молекулы еще далеко не раскрыт. Единственная проблема заключается в том, что в современной медицине распространено глубокое заблуждение в различиях между натуральным и синтетическим прогестероном (гестаген).

И, несмотря на то, что слова прогестерон и прогестоген (гестаген) вполне созвучны, это абсолютно разные понятия.

Гестагены (синтетические формы прогестерона) имеют отличную от натурального прогестерона структуру, и, как следствие, не способны выполнять его функции, например, балансировать уровень эстрогенов в вашем теле. Гестагены встраиваются в эндокринную систему женщины, блокируя рецепторы не только к прогестерону, но и к другим половым гормонам.
Как результат, положительный эффект эстрогенов на сердечно-сосудистую систему женщины исчезает, что может привести к спазму артерий, повышению артериального давления, инфаркту.

1. Левонопрогестел (внутриматочная спираль (ВМС) Мирена)
2. Медороксипрогестерона Ацетат (Провера, Депо-Провера)
3. Дидрогестерон (Дюфастон)
4. Пероральные противозачаточные препараты

Более того, применение Медроксипрогестерона сопряжено с повышенным риском развития рака груди, сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта. Я не рекомендую принимать этот препарат.

В одном из исследований, опубликованных в Journal of American Medical Association, риск возникновения рака молочной железы у женщин, применявших эстроген/гестагенные пероральные контрацептивы в течение 10 лет, повышался почти в 2 раза.

1. Набор веса и выпадение волос
2. Депрессия и повышенная тревожность
3. Головные боли, бессонница
4. Риск развития рака молочной железы после 10 лет приема увеличивается на 80%!
5. Риск развития деменции, сердечно-сосудистых заболеваний повышается более, чем вдвое.

Синтетические гестагены могут спровоцировать рак молочной железы, в то время как натуральный прогестерон защищает вас от онкологии.

Интересный случай произошел с моей помощницей, медсестерой Ириной. Она постепенно стала хуже себя чувствовать, появилась тревожность, перестала радоваться воскресным прогулкам по пляжу со своей семьей.

После проверки гормонов оказалось, что Ирина страдала от недостаточности как эстрогенов, так и прогестерона, а также нарушения работы надпочечников. Через некоторое время после начала терапии натуральным прогестероном Ирина почувствовала себя намного лучше. Далее ее наблюдали еще несколько докторов, по не относящимся к данному вопросу проблемам. Оба они сообщили ей, что прогестерон — заместительная терапия может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологии груди. На что Ирина улыбнулась, и спокойно ответила: «Да, на терапии синтетическими гестагенами такое может случиться, но я на натуральном прогестероне.»

1. Улучшение структуры костной ткани, предотвращение остеопороза.
2. Положительное влияние на работу щитовидной железы.
3. Защита от рака матки
4. Нормализация уровня меди и цинка в крови.

За исключением перечисленных положительных эффектов гестагенов на здоровье женщины, становится абсолютно понятно, что использование натурального прогестерона в заместительной гормональной терапии (ГЗТ) наиболее безопасно для вашего здоровья.

Перед началом любой ГЗТ у вас должны быть измерены уровни половых гормонов, желательно в середине лютеиновой фазы. И в течение всего периода терапии их необходимо контролировать и регулировать с периодичностью раз в 3-4 месяца.

Прогестерон назначают в форме крема, масла, подъязычно или перорально (таблетированные формы). Какая форма подойдет именно вам, может определить только врач на основании вашей клинической картины и анализов.

Имейте в виду, что, как и любой другой медикамент, прогестерон может оказывать ряд побочных эффектов, при наличии которых нужно сразу же связаться с вашим лечащим врачом.

1. тошнота
2. головокружения
3. болезненность молочных желез

Многие женщины после операции по удалению матки задаются вопросом, нужен ли им прогестерон? Однозначный ответ – да. Натуральный прогестерон положительно влияет на здоровье, предотвращает возникновение эндометриоза.

Кстати, адреналин оказывает прямое влияние на прогестерон. Когда вы находитесь в стрессе, повышенный уровень адреналина в крови блокирует положительные эффекты прогестерона.

Самая важная структура вашего тела – ДНК. Каждая клетка содержит ДНК, за исключением красных кровяных телец эритроцитов. На кончиках ДНК находятся наконечники, их называют теломерами. Они защищают ДНК от разрушения. С возрастом теломеры становятся короче, постепенно исчезая, — результат разрушение ДНК. Это сопряжено с преждевременным старением, хроническим заболеваниями, ранней смертью. Одним словом, длина теломеров определяет ваш биологический возраст.

В одном из исследований, 130 женщин проходили эстроген-прогестроновую заместительную терапию. Результаты показали, что у тех, кто был на гормональной терапии более 5 лет, значительно увеличилась длина теломеров по сравнению с теми, кто эту терапию не получал.

Вывод: натуральный прогестерон защищает ДНК и замедляет процесс старения.

1. . Перед началом любой ГЗТ у вас должны быть измерены уровни половых гормонов, желательно в середине лютеиновой фазы. И в течение всего периода терапии их необходимо контролировать и регулировать с периодичностью раз в 3-4 месяца.
2. . Натуральный (биоидентичный) прогестерон предохраняет женщину от рака груди, в то время как синтетические гестагены повышают риск онкологии молочной железы
3. . Биоидентичный прогестерон снижает воспаление, синтетический – нет
4. . Натуральный прогестерон — природный антидепрессант. Обеспечивает успокоительный эффект, синтетичские гестагены могут стать причиной депрессии.
5. . Натуральный прогестерон защищает ДНК и замедляет процесс старения.

1. .Response to «The bioidentical hormone debate: are bioidentical hormones (estradiol, estriol, and progesterone) safer or more efficacious than commonly used synthetic versions in hormone replacement therapy?».Postgrad Med. 2009 Jul;121(4):172. doi: 10.3810/pgm.2009.07.2042.
2. .Geburtshilfe Frauenheilkd. Progesterone in Peri- and Postmenopause: 2014 Nov; 74(11):995–1002. Reviewhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4245250/
3. .B. de Lignières. Effects of progestogens on the postmenopausal breast. Obstetrics and Gynaecology,Pages 229-235 | Published online: 03 Jul 2009 Download citation https://doi.org/10.1080/cmt.5.3.229.235
4. .Maki Saitoh etc. Medroxyprogesterone Acetate Induces Cell Proliferation through Up-Regulation of Cyclin D1 Expression via Phosphatidylinositol 3-Kinase/Akt/Nuclear Factor-κB Cascade in Human Breast Cancer Cells Endocrinology, Volume 146, Issue 11, 1 November 2005, Pages 4917–4925, https://doi.org/10.1210/en.2004-1535
5. .Effect of Long-Term Hormone Therapy on Telomere Length in Postmenopausal Women. Yonsei Med J. 2005 Aug 31; 46(4): 471–479. Published online 2005 Aug 31. doi: 10.3349/ymj.2005.46.4.471 PMCID: PMC2815830 PMID: 16127770

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.
В случае проблем со здоровьем не занимайтесь самолечением, проконсультируйтесь с врачом.

Нравятся наши тексты? Присоединяйтесь к нам в соцсетях, чтобы быть в курсе всего самого свежего и интересного!

Нравятся наши тексты? Присоединяйтесь к нам в соцсетях, чтобы быть в курсе всего самого свежего и интересного!

Подписывайтесь на рассылку самых свежих новостей от редакции OrganicWoman

Гестагены – это гормоны, которые в норме секретируются в женском организме.

Также фармакологический рынок предлагает различные виды гестагенов – препаратов, оказывающих коррекцию гормонального статуса.

Механизм действия биологических веществ известен давно. Главными свойствами гестагенов является сохранение и поддержание репродуктивной функции.

Препараты на основе данных веществ широко используются для лечения гормонозависимых патологий.

Многие женщины знают, что гестагены – это контрацептивы. Однако гормон, вырабатывающийся в организме, не оказывает такого действия.

Противозачаточный эффект дают только медикаментозные средства, принимаемые по определенной схеме.

Эстроген и гестаген – основные гормоны женского организма, вырабатываемые половыми железами.

Они обеспечивают менструальную, детородную функцию, поддерживают работу органов и систем, сохраняют молодость кожи и отвечают за вторичные половые признаки, формируя привлекательные изгибы тела.

Гормон гестаген для женщины не имеет никакого значения без эстрогена.

Поэтому для нормальной функции органов и систем необходима комбинация биологических веществ.

Гестагены вырабатываются на протяжении всего менструального цикла, но повышенная активность отмечается в лютеиновой фазе – после овуляции.

Гестагенные гормоны, которые в медицине еще называют прогестинами или прогестагенами, синтезируются в яичниках временной железой внутренне секреции.

Также источниками биологического вещества второй фазы являются надпочечники и плацента, формирующаяся со второго триместра беременности в полости детородного органа.

Главным гормоном, обладающим гестагенным действием, является прогестерон.

Он обуславливает физиологическую функцию прогестинов, обеспечивая возможность оплодотворения, имплантации и вынашивания беременности.

Механизм действия гестагенов на молочную железу изучается по сей день. Многочисленные исследования дают право утверждать, что гормон стимулирует развитие некоторых элементов железистой ткани.

Совокупность биологических действий обеспечивает завершение развития молочной железы у девочек в пубертатном периоде и формирование округлой формы вместо подростковой конической.

Гормоны провоцируют созревание ткани для последующей лактации.

Благодаря прогестерону, снижается негативное влияние эстрогенов на молочные железы. Это обеспечивает профилактический эффект для таких заболеваний, как гиперплазия, мастопатия, железисто-кистозные образования.

Гестагены действуют на функциональный слой матки после овуляции. В первой фазе цикла отмечается пролиферативная активность функционального слоя.

С наступлением второй фазы эндометрий переходит в секреторную. Если говорить простыми словами, то вырабатывающийся гормон позволяет слизистой «дозреть» до такого состояния, чтобы принять плодное яйцо.

Биологические вещества, секретируемые половыми железами, оказывают профилактическое действие на эндометрий, не позволяя развиться гиперплазии, аденомиозу и фиброзно-кистозным очагам.

Гестагены оказывают расслабляющее действие на половые органы. Особое значение гормоны имеют для маточных труб и мышечного слоя детородного органа.

Благодаря прогестерону, происходит расщепление вазопрессина и окситоцина. Это позволяет предотвратить преждевременное сокращение матки и отделение функционального слоя.

Своим действием биологические вещества обеспечивают снижение чувствительности во время менструаций.

При недостатке гестагенов у женщин отмечается нерегулярный цикл с мажущими прорывными кровотечениями. Дефицит половых гормонов вызывает болезненные менструации и выраженный ПМС.

Несмотря на то, что синтетические гестагены – это противозачаточные таблетки, натуральный гормон имеет важное значение для беременности.

Само происхождение термина, обозначающего биологическое вещество, произошло от слов gesto и gens, что означает вынашивать, продолжать, производить.

Вырабатываясь во второй половине цикла, гормон подготавливает слизистую матки к принятию зародыша.

Если имплантация состоялась, то в течение последующих 10-12 недель желтое тело будет поддерживать новую жизнь, не позволяя мышечному слою сокращаться и отторгать ее.

Сформировавшаяся плацента впоследствии берет на себя данную задачу.

Гестагеносодержащие препараты – это средства, имеющие стероидную активность. Они регулируют взаимосвязь между гипофизом, гипоталамусом и яичниками.

Гестагенный компонент лекарственных средств может иметь натуральное или синтетическое происхождение.

Медикаменты применяются с целью достижения следующего результата:

• переход функционального слоя матки в секреторную фазу;
• повышение активности шейки матки и сгущение слизи;
• подавление сократительной активности мышечных тканей;
• повышение показателей базальной температуры;
• стимуляция тканей молочной железы.

Все гестагенные средства применяются в терапии предменструального синдрома, нарушений цикла, эндометриоза и с целью контрацепции.

Препараты также используются в период менопаузы, при климаксе.

Некоторые средства рекомендованы для заместительной гормональной терапии, а также профилактики прерывания беременности.

В качестве дополнительных медикаментов применяются в комплексном лечении угревой сыпи, СПКЯ, гиперплазии эндометрия и молочной железы, раке простаты у мужчин.

Прогестагенная активность зависит от действующего вещества, на основе которого создано лекарство.

Название гестагена	Действие
	Гестагенное	Антиэстрогенное	Андрогенное	Антиандрогенное
Прогестерон (Утрожестан, Крайнон)	Умеренное	Умеренное	Отсутствует	Отсутствует
Норэтистерон (Норколут, Клиогест)	Высокое	Высокое	Высокое	Отсутствует
Левоноргестрел (Мирена, Постинор, Три-регол)	Очень высокое	Очень высокое	Очень высокое	Отсутствует
Дезогестрел (Мерсилон, Эскапел, Новинет)	Очень высокое	Высокое	Умеренное	Отсутствует
Гестоден (Чарозетта, Логест)	Очень высокое	Высокое	Умеренное	Отсутствует
Норгестимат (Силест)	Очень высокое	Высокое	Умеренное	Отсутствует
Дидрогестарон (Фемостон, Дюфастон)	Умеренное	Умеренное	Отсутствует	Отсутствует
Диеногест (Жанин)	Высокое	Отсутствует	Отсутствует	Умеренное

Все вещества, за исключением норэтистерона, не имеют эстрогенного действия. В соответствии с показаниями и индивидуальным гормональным статусом назначается определенный препарат.

Лекарственные средства выпускаются в форме инъекций, капсул для перорального использования, вагинальных таблеток и внутриматочных устройств.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются с целью контрацепции.

Медикаменты регулируют менструальный цикл, снижают выраженность предменструального синдрома, улучшают состояние эпидермиса.

Активный компонент противозачаточных средств блокирует выделение лютеинизирующего гормона, запускающего овуляцию в организме женщины.

Также препараты снижают концентрацию фолликулостимулирующего гормона и повышают вязкость цервикальной слизи.

Среди прогестиновых средств можно выбрать препараты в удобной форме:

• имплантат – вводится подкожно и действует в течение 3-6 месяцев;
• внутриматочные средства – используются на протяжении 5 лет;
• пероральные препараты – принимаются непрерывно.

Прогестагены последнего поколения, как и любые лекарственные средства, могут вызывать побочные реакции:

• мигрень, сонливость, головокружение;
• расстройства пищеварения;
• прорывные кровотечения;
• боли в молочных железах;
• повышение показателей кровяного давления;
• формирование тромбов;
• снижение полового влечения;
• изменение массы тела в большую или меньшую сторону;
• кожные проявления;
• задержка жидкости и появление отеков.

Рассматривая вероятность негативных проявлений, следует изучать каждый препарат индивидуально.

Таблица 1 Этапы эволюции репродуктивной эндокринологии

256 Эндокринная гинекология

Эстрогенычасто образно называют «гормонами молодости», «гормонами кра­соты и положительных эмоций» и, соответственно, снижение содержания эстроге­нов в женском организме, развивающееся в результате истощения яичников, их возрастного увядания или удаления, приводит к ряду трофических и метаболиче­ских изменений, характеризующих в значительной степени процесс старения организма женщины (Манухин И.Б. и соавт., 2001; Yen S.S.C. et al., 1999).

Системные эффекты эстрогенов, применяемые в заместительной гормо­нальной терапии (ЗГТ), детально изложены в разделе патологии климактери­ческого периода. Там же определены принципы дифференциального подхода к применению эстрогенов. Системное действие синтетических эстрогенов, применяемых в комбинированных оральных контрацептивах (КОК), отражено в таблицах 2 и 3. Представленные данные, по нашему мнению, могут быть по­лезны клиницисту при оценке тех или иных лабораторных исследований у женщин, применяющих КОК.

Что касается прогестерона,то само название гормона второй фазы менструаль­ного цикла обеспечивает его основное предназначение: прогестерон — «pro gesta-tio», т.е. «для беременности». Так, дефицит прогестерона зачастую имеет место при бесплодии и невынашивании, и, соответственно, именно эти патологические состояния в первую очередь являются показанием к применению прогестагенов.

Известно также, что эстрогены обеспечивают процесс пролиферации эндо­метрия, а прогестерон — его секрецию в ходе подготовки к имплантации оп­лодотворенной яйцеклетки. Таким образом, относительный или абсолютный дефицит прогестерона обуславливает развитие гиперпролиферативных про­цессов эндометрия. Именно гиперпластические процессы эндометрия, а так­же состояния с высоким риском их развития являются второй по значимости группой показаний к применению прогестагенов.

Изучение особенностей стероидогенеза в яичниках и метаболизма поло­вых стероидов в организме (рис. 1), а также открытие стероидпродуцирую-щей функции глии и обмена нейростероидов в мозге обусловило применение прогестагенов в лечении таких заболеваний, как предменструальный синдром (ПМС), дисменорея и др. (Brain, 1996).

Таким образом, сегодня сформулированы основные показания к примене­нию прогестагенов в гинекологической практике:

• Невынашивание беременности, бесплодие (особенно при недостаточно­сти II фазы менструального цикла)

• Гиперпластические процессы эндометрия

• Протекторное воздействие на эндометрий при заместительной гормо­нальной терапии

• Профилактика «синдрома вспышки» при применении агонистов ГнРГ (по данным литературы отмечается в 10-15% случаев за счет кратковременного повышения уровня эстрогенов на 10-12-й день после 1-ой инъекции агониста

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 257

и проявляется в виде межменструалъных кровянистых выделений или неко­торого усиления болей при эндометриозе)

• Некоторые виды дисгормональных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ)

Таблица 2 Метаболические эффекты этинилэстрадиола в дозах, применяемых в современных КОК

58 Эндокринная гинекология

Таблица 3 Изменение некоторых клинико-биохимических показателей на фоне применения КОК

Примечание: I s возрастает; ^ слегка возрастает; Ф снижается; v* слегка снижается; — без изменений

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 259

Наличие в арсенале врача достаточно большого выбора препаратов, обла­дающих прогестагенным действием, но несколько разнящихся как химичес­кой структурой, так и особенностями биологических эффектов, предопреде­ляет необходимость разработки принципов дифференцированного подхода к выбору конкретного препарата при той или иной патологии с учетом инди­видуальных особенностей организма каждой конкретной женщины.

Спектр прогестагенов, применяющихся сегодня в клинической практике, включает природные и синтетические препараты (табл. 4).

Прогестагены, применяемые в гинекологической практике

Натуральный прогестерон — для парентерального применения (мази, гели, инъекции) — для перорального применения (микронизированный — Утрожестан)
Синтетические прогестагены
Структурно сходные прогестерону Преанановые производные Ацетилированные: — медроксипрогестерона ацетат — мегестрола ацетат — ципротерона ацетат — хлормадинона ацетат — иедрогестон Неацетил ированные: — дидрогестерон (Дуфастон) Непрегнановые производные: — демегестон — промегестон — номегестрола ацетат	Структурно сходные тестостерону Этинилированные Эстрановые производные: — норэтиндрон (Примолют-нор) — норэтинодрел -линестренол — норэтиндрона ацетат — этинодиола диацетат Гонановые производные: — левоноргестрел — дезогестрел — гестоден . — норгестимат Неэтинилированные: — диеногест

Существует только один природный прогестаген, имеющий биологичес­кое значение и применяемый в клинической практике, — прогестерон.

Обладая способностью связываться только с прогестероновыми рецепто­рами (табл. 5), этот прогестаген не вызывает множественных системных эффектов в организме женщины, однако применение его больших доз за счет влияния на энзимы, участвующих в метаболизме стероидов (см. рис. 1), обес­печивает антиминералокортикоидное, а также слабое антиандрогенное и глю-кокортикоидное действие (табл. 6).

Наличие в настоящее время микронизированной формы прогестерона (Утрожестан) обеспечивает возможность как перорального, так и вагинально­го его применения.

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 261

Таблица 5 Способность разных типов гестагенов взаимодействовать с прогестероновыми андрогенными рецепторами

(Donald P. McDonnell, 2000; Oettel M, Schillinger E., 1999; Yen S.S.C. et al., 1999)

Прогестаген рецепторы	Прогестероновые рецепторы	Андрогенные
Прогестерон	+	—
Дидрогестерон	+ +	—
Медрогестерон	+	—
Хлормадинона ацетат	+ +	±
Мегестрола ацетат	+ +	±
Медроксипрогестерона ацетат	+ +	±
Ципротерона ацетат	+	+
Демегестон	+ +	—
Промегестон	+ + +	—
Номегестрола ацетат	+ + +	—
Норэтинодрел	+ +	+
Левоноргестрел	+ + +	+ +
Норгестимат	+	±
3-кето-дезогестрел	+ + +	+
Гестоден	+ +	+ +

В настоящее время имеется также возможность применения прогестерона трансдермально в виде геля (Прожестожель). Трансдермальное применение прогестерона обеспечивает поступление гормона непосредственно в кровенос­ное русло, минуя первичный метаболизм в печени. Это очень важно для паци­енток с патологией печени и желудочно-кишечного тракта. Однако для дости­жения в сыворотке крови концентрации гормона, необходимой для лечения большинства патологических состояний, в терапии которых используются прогестагены, необходимо было бы применение достаточно больших доз Про-жестожеля. Именно поэтому наиболее широкое клиническое применение этот препарат получил в лечении ряда дисгормональных заболеваний молочных желез, учитывая наличие локального биосинтеза эстрогенов, что более по­дробно освещено в разделе, посвященном патологии молочной железы.

Говоря о возможных путях введения прогестагенов,следует отметить, что с точки зрения влияния на эндометрий перспективным является внутри-маточное введение одного из наиболее активных прогестагенов — левонорге-стрела в виде внутриматочной системы (ВМС) «Мирена». При использовании этой системы ежедневно в полость матки высвобождается 20 мг левоноргест-рела, при этом концентрация его в плазме крови составляет 170 пг/мл через не­делю использования ВМС и 119 пг/мг — через 1 год (Tapani Luukkainen, 1998). Концентрация же таким образом введенного гормона в эндометрии в 1000 раз превышает его содержание в плазме крови (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000), что обеспечивает достаточную стромальную супрессию эндометрия с минимальным системным воздействием на организм.

2 Эндокринная гинекология

Таблица 6 Спектр гормональных эффектов прогестагенов(Donald P. McDonnell, 2000; Oettel M., Schillinger E„ 1999; Yen S.S.C. et al., 1999)

прогесте-роновый антиглюко-кортикоидный антиэстро-генный эстрогенныи андрогенныи антиандро-генный глюкокорти-коидный антиминера-локортикоидный вирилизация феминизация Прогестерон + + + — ± + + — Дидрогестерон + — + — — ± — ± — — Производные 19-нортестостерона Норэтистерон + + + + + — — + — Линестренол + + + + + — — — + — Норэтинодрел + + + + + — — — ■7 ? Левоноргестрел + + + — + — — — + Норгестимат + + + + — — — + — 3-кето-дезогестрел + + + + — ? + — Гестоден + + + — + • + + + — Диеногест + + + — — + Производные гидроксипрогестерона Медрогестон + + + ± — — — + Хлормадинон ацетат + + + — + + + Ципротерон ацетат + + + — + + — + Мегестрол ацетат + + + — + + — + Медроксипрогестерон ацетат + + + — + — + + + Производные спиронолактона Дроспиренон + + + — — + — + +

Следует отметить, что содержание левоноргестрела в плазме крови при ис­пользовании системы «Мирена» в 100 раз ниже, нежели при использовании со­ответствующих оральных контрацептивов (Sholten P.S., 1989), чем и обуслов­лено практическое отсутствие нежелательных системных эффектов этого гестагена. Указанные преимущества локального введения левоноргестрела обеспечивают возможность использования системы «Мирена» у женщин, име­ющих противопоказания к применению оральных контрацептивов: сахарный диабет, гипертензия, гиперкоагуляция, возраст более 40 лет, курение и т.д. (Kerstin Andersson, 1998; Sholten P.S., 1989; Tapani Luukkainen, 1998).

Что касается имеющегося на сегодня многообразия синтетических проге­стагенов,то классифицируются они по строению исходной стероидной моле­кулы, из которой их получают (см. табл. 4), и, соответственно, обладают раз­личной способностью связываться с различными рецепторами (см. табл. 5, 6).

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 263

Первым соединением, синтезированным С. Djerassi et al. (1951), был 17а-этинил-19-нортестостерон (норэтиндрон), который стал родоначальни­ком целого поколения гестагенных 19-норстероидов и обладал некоторыми эстрогенными свойствами.

Следующим открытием стал норгестрел (производное 19-нортестостерона 2-ой генерации), а затем и левоноргестрел, которые являются одними из наи­более сильных норстероидов, активных при пероральном применении и, как уже упоминалось, при локальном введении в полость матки.

Замещение метильной группы у С,,-молекулы норгестрела привело к образо­ванию другого сильного прогестагена 3-ей генерации — дезогестрела, который входит в состав ряда производимых в Европе пероральных контрацептивов.

Не менее интересно получение прогестагенов, структурно связанных с прогестероном. Известно, что прогестерон теряет свою биологическую ак­тивность при присоединении гидроксильной группы к С₁₇ в а-положении. Однако образующееся вещество — 17а-гидроксипрогестерон после этери-фикации дает 17а-ацетоксипрогестерон — умеренно активное гестагенное соединение. Оно стало исходным для дальнейшего получения ряда важных веществ. Удлинение алкильной цепи 17а-гидрокси-эфиров позволило получить длительно действующие прогестагены для парентерального приме­нения, такие как 17а-гидроксипрогестерона валерат и 17а-гидроксипрогес-терона капронат. В результате модификации С₆-молекулы гидроксипрогесте-рона ацетата синтезированы мощные пероральные гестагены. Один из 6-метил-аналогов — медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-провера).

Отдельно следует остановиться на неацетилированном прегнановом про­изводном, структурно связанном с прогестероном, — дидрогестероне (Дуфа-стон). Будучи по химической структуре максимально сходным с натуральным прогестероном (рис. 2), этот прогестаген за счет наличия всего одной допол­нительной двойной связи обладает большей в сравнении с прогестероном способностью связываться с прогестероновыми рецепторами (см. табл. 5) и оказывать более выраженный прогестагенный эффект при отсутствии влия­ния на андрогенные и эстрогенные рецепторы. Антиминералокортикоидное действие дидрогестерона обеспечивает стабильность или даже снижение мас­сы тела при применении препарата как в качестве монотерапии, так и в соста­ве комбинированных гормональных препаратов для лечения климактеричес­ких нарушений.

Таким образом, многообразие имеющихся на сегодня натуральных и син­тетических прогестагенов, как уже отмечалось, требует индивидуального подхода к выбору препарата в каждом конкретном случае

Дифференцированные подходы к применению прогестагенов определяются:

• взаимодействием со специфическими прогестероновыми рецепторами — ПРАиПРВ;

• взаимосвязью с неспецифическими рецепторами — андрогенов, эстро­генов, кортизола, альдостерона;

2*64 Эндокринная гинекология

• влиянием на энзимы, участвующие в метаболизме стероидов, — сульфа-таза, ЗР-гидростероид дегидрогеназа, 17Р-гидростероид дегидрогеназа, 5а-редуктаза, ароматаза, каталаза, сульфотрансфераза.

Рисунок 2. Прогестерон и его производные(Genazzani A.R. et al., 1996)

При определении способности взаимодействия с рецепторами половых стероидных гормонов следует учитывать рассматриваемые субтипы как про-гестероновых, так и эстрогенных рецепторов (рис. 3).

Что касается рецепторов прогестерона, то выявлено, что рецепторы В (ПРВ), в отличие от рецепторов А (ПРА), содержат дополнительно 164 аминокислоты. В то же время идентификация субтипов А и В на сегодняшнем этапе развития медицинской науки не имеет существенного клинического значения, ибо не оп­ределена их экспрессия в различных органах и системах женского организма, в том числе и в различных отделах репродуктивной системы. Однако именно превалированием того или иного подтипа рецепторов к прогестерону в эндо-или миометрии пытаются объяснить различную динамику фиброматозных узлов при беременности — одни узлы увеличиваются в размерах, другие,

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 265

hPR-A Рисунок 3. Субчипы рецепторов эстрогенов и прогестерона(Donald P. McDonnell, 2000)

наоборот, — уменьшаются (Yen S.S.С. et al., 1999). Кроме того, доказано, что ПРВ действует как активатор транскрипции гена, кодирующего прогестероно-вый ответ, а ПРА — как ингибитор всех стероидных гормонов и минералокор-тикоидов, т.е. стимуляция ПРВ обеспечивает прогестероновое воздействие, а взаимодействие с ПРА приводит к антиэстрогенному, антиминералокортикоид-ному и антипрогестероновому эффекту, что и имеет место при использовании мефипристона — Ru486 (Yen S.S.C. et al., 1999).

Отличия же в экспрессии субтипов эстрогенных рецепторов в различных органах и системах (табл. 7), а также способность разных видов синтетических

Таблица 7 Экспрессия эстрогенных рецепторов аир в различных органах и системах

Эстрогенные рецепторы а

Вентромедиальные и аркуатные ядра гипоталамуса Гипофиз ‘• Печень Почки Надпочечники Костный мозг Макрофаги С08-Т-лимфоциты (супрессоры) В-лимфоциты

Эстрогенные рецепторы P

Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса Кора головного мозга Мозжечок Легкие Кишечник ■’ Мочевой пузырь Лимфоидная ткань -■.-.■■ Жировая ткань

Эстрогенные рецепторы ар

Яичники Матка (больше а) Тимус (больше |3) •- Молочные железы (больше а) Кости (больше P) — в остеобластах а, в трабекулярной кости больше P, в кортикальной — больше а

прогестагенов оказывать стимулирующее воздействие на эти рецепторы (рис. 4) обеспечивают возможность дифференцированного подхода к выбору вида гормональных препаратов, в том числе и контрацептивов, особенно у па­циенток с экстрагенитальной патологией и высоким онкориском.

Рисунок 4. Стимуляция эстрогенных а- и Р-реценторов синтетическими нрогестагенами (в качестве эталона — 100% приведен этинилэстрадиол как самый биологически активный синтетический эстроген)(Oettel M., Schillinger Ь., 199VJ

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 267

Как известно, дифференцированный подход к применению медикаментоз­ных средств в клинической практике предопределяет достижение максималь­ного эффекта в лечении тех или иных патологических состояний при мини­мальном нежелательном системном воздействии медикаментов на организм, т.е. определение оптимальной дозы и режима введения оптимального в каж­дом конкретном случае препарата.

Выше упоминалось, что наиболее частым показанием к назначению прогес-тагенов являются гиперпластические процессы эндометрия, а также профилак­тика гиперпролиферации эндометрия при проведении эстроген-заместительной терапии.

Доказано, что фармакологические свойства прогестагенов, направленные на подавление митотической активности эндометрия, обеспечиваются за счет:

• стромальной супрессии эндометрия;

• снижения активности эстрогенных рецепторов на ядерной мембране;

• увеличения продукции эстрадиол-конвертирующих энзимов, учитывая максимальную биологическую активность эстрадиола (рис. 5); ; -. :

Рисунок 5. Схема действия прогестерона на метаболизм эстрогенов в эндометрии

• угнетения инкорпорации тимидина клетками эндо- и миометрия и сни­
жения их чувствительности к эстрогенам;

# угнетения матричных металлопротеиназ — ферментов, обеспечиваю­
щих процессы ремоделирования в тканях с физиологическим отторжением —
в эндометрии (особенно важно для предупреждения гетеротопической им­
плантации эндометрия в комплексе профилактики и лечения эндометриоза).

M8 Эндокринная гинекология

Резкими исхемы примененияразличных прогестагенов определяются биологическими эффектами различных доз препаратов (табл. 8), данными о чувствительности к прогестагенам эпителия и стромы эндометрия в различ­ные фазы менструального цикла (табл. 9) и, соответственно, той целью, кото­рую ставит перед собой клиницист, назначая лечение того или иного патоло­гического состояния с учетом его патогенеза.

Таблица 8 Дозы прогестагенов, обеспечивающие различные биологические эффекты в эндометрии

Как следует из данных, представленных в таблице 9, в лечении бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, а также в ка­честве оппозиции эстрогенам при ЗГТ следует назначать, например, 200 мг микронизированного прогестерона или 10 мг дидрогестерона во II фазе мен­струального цикла (т.е. с 15-го по 25-й день), а при гиперпластических про­цессах эндометрия, миоме и эндометриозе — по 20-30 мг дидрогестерона с 5-го по 25-й день менструального цикла для достижения стромальной супрес­сии эндометрия, учитывая более высокую чувствительность стромы к геста-генам именно в фолликулиновую фазу менструального цикла.

Вышеизложенными механизмами местного и системного действия различ­ных прогестагенов можно объяснить те сложности, с которыми сталкиваются гинекологи в терапии особенно гиперпролиферативных процессов, а также те проблемы, которые возникают перед врачом-интернистом при лечении экс-трагенитальных заболеваний у женщин, применяющих прогестагены по на­значению гинеколога.

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 269

В этой связи следует более детально остановиться на синдроме неперено­симости гестагенов, который представляет собой комплекс неблагопри­ятных эффектов, обусловленный системным действием различных про-гестагенов на организм женщины (табл. 10).

Симптомокомлексы, составляющие синдром непереносимости прогестагенов

Психопатологический	Метаболический	Физикальный
. беспокойство . раздражительность ♦ агрессия ♦ приступы паники ♦ неугомонность ♦ депрессивное настроение . нарушение концентрации . забывчивость ♦ эмоциональная «‘■ ‘ лабильность -.—.v ■.» ,: ♦ вялость	♦ избыток массы тела с перераспределением жировой ткани ♦ нарушение карбогидратного метаболизма (инсулин- резистентность) ♦увеличение сосудистой резистентности ♦ нарушение липидного обмена (повышение индекса атерогенности)	♦ акне ♦ себорея ♦ вздутие живота ♦ отеки ♦ слабость ♦ головные боли ♦ головокружение ♦ напряжение в груди

Метаболические побочные эффекты прогестагенов отмечаются, как правило, при длительном применении высоких доз препаратов, и механизмы их развития в настоящее время окончательно не изучены.

Предупреждение упомянутых эффектов особенно важно в лечении паци­енток с нарушением липидного обмена, инсулинонезависимым сахарным ди­абетом, ожирением или повышенным риском развития этих состояний. Для данного контингента исключительное значение имеет выбор оптимальной до­зы и длительности лечения с учетом вышеуказанных принципов, а также вы­бор типа прогестагенов. Так, клиническими исследованиями доказано отсут­ствие какого-либо влияния на липидный метаболизм дидрогестерона (Дуфастона) в дозе до 30 мг в сутки, а также индифферентность в отношении карбогидратного метаболизма 30 мг дидрогестерона и 10 мг норэтистерона при длительном применении.

Физикалъные побочные эффекты прогестагенов обусловлены их андро-генным действием за счет связывания с андрогенными рецепторами (см. табл. 5) — это, чаще всего, акне, себорея, алопеция, а также за счет мине-ралокортикоидного эффекта, обусловленного особенностями метаболизма прогестагенов (см. рис. 1) — это, в первую очередь, отеки, прибавка веса, вздутие живота, мигрень. В таких случаях рекомендуется подбор препаратов с учетом их возможных системных эффектов (см. табл. 5) — применение про­гестагенов, обладающих антиминералокортикоидным действием (дроспире-нон, дидрогестерон), а также не обладающих андрогенным влиянием (дезоге-стрел, гестоден, дидрогестерон) или обеспечивающих антиандрогенное воздействие на организм (ципротерона ацетат, диеногест).

Развитие психопатологической составляющей синдрома непереносимости гестагенов обусловлено особенностями их метаболизма в ЦНС. В результате

27й — Эндокринная гинекология

обмена ряда синтетических прогестагенов образуются прегнанолон и прегна-нолона сульфат, являющиеся антагонистами ГАМК-рецепторов, т.е. блокиру­ющие как А, так и В ГАМК-рецепторы. Наличие ГАМК В-рецепторов не только в ЦНС, но и в других органах и системах может в некоторой степени объяснить полиморфизм клинических проявлений синдрома непереносимос­ти прогестагенов.

Кроме воздействия на рецепторы ГАМК, прегнанолон воздействует на мо­ноамины, повышая активность моноаминоксидазы и катехол-О-метилтранс-феразы, т.е. ферментов, инактивирующих катехоламин (норадреналин, адре­налин и дофамин) и индоламины (серотонин), а также увеличивает обратный захват серотонина. Этим объясняются депрессивные состояния, развивающи­еся на фоне применения ряда синтетических прогестагенов.

В таких случаях целесообразно отдавать предпочтение применению нату­рального прогестерона, который метаболизируется в аллопрегнанолон и обеспечивает мягкий седативный эффект (при отсутствии нарушений метаболизма стероидов в ЦНС), или дидрогестерона,действия метаболи­тов которого на ЦНС не отмечено.

Таким образом, определяя режим, схему и вид прогестагенов в лечении ги­некологических заболеваний, клиницисту следует учитывать особенности ме­стного и системного воздействия назначаемого препарата и руководствовать­ся современными принципами применения гормональных препаратов в лечении дисгормональной патологии:

• селективность и детерминированный короткий период действия назна­чаемых препаратов;

• высокая компетентность врача в данной проблеме;

• комплаентность терапии, состоящая в адекватной образованности пациентки и предпочтительном использовании препаратов, удобных в применении.

1.Манухин И.Б., Тумилович Jl.Г., Геворкян M.А. Клинические лекции по гинеколо­гической эндокринологии. — M.: Мед. информ. агентство, 2001. — 247 с.

2. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенети­ческой терапи. — С.-Петербург, 2000. — 235 с.

3. Alien E, Daisy EA. An ovarian hormone Preliminary report on its localization, extrac­tion, and partial purification, and action in test animals. JA MA 1923; 81: 819.

4. Butenandt A, Westphal V. Zur Isolierung und Charaktensierung des Corpus-luteum-Hormons Berl. Dtsch. Chem. Ges 1934; 67: 1440.

5. Djerassi C, Miramontes Г, Rozenkranz G. 17a-ethynyl-19-nortosterone. Am. Chemical Society Meeting 1952, Absract 18J.

6. Donald P. McDonnell. Molecular pharmacology of estrogen and progesterone recep­tors. Menopause Biology and Pathobiology. San Diego-Tokyo: Academic press 2000.

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов. 271

7. Eeva-Marja Rutanen. Endometrial response to intrauterine release of levonorgestrel. Gynecology Forum 1998; 3, 3: 11-14.

8. Kerstin Andersson. Intrauterine release of levonorgestrel- a contraceptive and thera­peutical system. Gynecology Forum 1998; 3, 3: 3-5.

9. Oettel M, Schillinger E. Estrogens and antiestrogens J. Berlin: Springer 1999: 407.

10. Sholten PS. Treatment of menorrhagia by intrauterine administration of levonorgestrel. Utrecht Univercity Hospital 1989. Thesis: 47-51.

11. Tapani Luukkainen. Development of the levonorgestrel- releasing intrauterine system. Gynecology Forum 1998; 3, 3: 6-8.